IMPACTO DEL MANEJO MULTIDISCIPLINAR ESTRUCTURADO EN LA MORBI-MORTALIDAD DEL PACIENTE ANCIANO CON CÁNCER DE COLORRECTAL SOMETIDO A CIRUGÍA ONCOLÓGICA Por implementar
El envejecimiento es el factor de riesgo que más se asocia a desarrollar cáncer, siendo el colorrectal la segunda causa de muerte por cáncer en ancianos. A partir de los datos de nuestro centro hemos objetivado una mayor morbi-mortalidad en los pacientes ancianos intervenidos de cáncer colorrectal respecto a la población más joven. Aunando esfuerzos desde diferentes servicios del Hospital Universitario 12 de Octubre, hemos creado un equipo multidisciplinar que tiene como objetivo evaluar a estos pacientes de forma individualizada antes, durante y tras la cirugía colorrectal. Esta evaluación permitirá identificar requerimientos específicos en cada caso y optimizar la situación clínica y funcional del paciente. Así, esperamos mejorar la tolerancia al tratamiento y disminuir las complicaciones secundarias, impactando positivamente en su calidad de vida. Estamos muy ilusionados con la próxima implementación de nuestro proyecto y seguros de que el trabajo en equipo redundará en beneficio de nuestros pacientes y sus familias.
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Introducción
El envejecimiento es el factor de riesgo que más se asocia a desarrollar cáncer, siendo el colorrectal la segunda causa de muerte por cáncer en ancianos. Para lograr un adecuado tratamiento del paciente anciano con cáncer se debe tener en cuenta la heterogeneidad de esta población y facilitar a cada individuo el tratamiento idóneo para su realidad clínica.
La evolución de los pacientes ancianos tras cirugía abdominal tiene más probabilidades de ir acompañada de complicaciones que en la población más joven. Este hecho está íntimamente relacionado con aspectos como comorbilidades, polimedicación, déficit nutricionales basales entre otros.
Nuestra intención es trabajar en equipo multidisciplinar para identificar a pacientes mayores de 70 años con cáncer colorrectal no metastásico, evaluarles antes de la intervención quirúrgica, contribuir a mejorar su condición basal prequirúrgica y continuar el seguimiento estrecho hasta 2 años tras la cirugía con control de las complicaciones vinculadas a los tratamientos realizados.
Estado actual del tema:
Son muchas las sociedades científicas de prestigio internacional las que recomiendan una valoración geriátrica integral (VGI) de los pacientes ancianos con patología neoplásicas que guíe las diferentes actuaciones médicas: indicación quirúrgica, indicación de tratamiento con quimioterapia y/o radioterapia y tratamiento de soporte. Esta valoración nos permitiría aproximarnos a determinar la esperanza de vida real del paciente (2-6) y detectar problemas asociados a la edad avanzada como la fragilidad, la sarcopenia, la desnutrición, anemia, deterioro cognitivo leve o depresión, que detectados y tratados de forma precoz mejorarían la expectativa de vida de los pacientes y la tolerancia a las distintas terapias oncológicas.
La comorbilidad del paciente anciano con cáncer colorrectal condiciona la tolerancia a los distintos tratamientos (cirugía, quimioterapia, radioterapia) y es un factor determinante en la morbi-mortalidad directamente relacionada o no con el proceso oncológico. Charlson en 1987 validó su escala de comorbilidad y se ha consolidado como una buena herramienta para evaluar la esperanza de vida en pacientes médicos, habiendo sido además, específicamente validada en pacientes con cáncer (7-10).
En pacientes ancianos con cáncer no es infrecuente la demencia. De hecho, si el paciente presenta una demencia avanzada con gran deterioro de las actividades básicas de la vida diaria se debe optar por un tratamiento sintomático exclusivo, pero en pacientes con demencia leve y buen soporte socio-familiar no debemos negar de entrada una aproximación terapéutica oncoespecífica. En pacientes con poco apoyo familiar puede ser necesario, antes de instaurar cualquier tratamiento, establecer un plan de cuidados con el trabajador social, dado que una pobre vigilancia de efectos secundarios de la terapia oncológica se asocia a una elevada morbi-mortalidad potencialmente evitable. La detección del deterioro cognitivo y su grado, así como la evaluación de su progresión en el paciente con cáncer es básica en el cuidado de estos pacientes y condiciona gran parte de su morbi-mortalidad (11-13). No podemos olvidar que en pacientes de edad avanzada y/o con deterioro cognitivo leve es más probable sufrir delirio durante los ingresos hospitalarios y/o tras intervenciones quirúrgicas y que estos cuadros llevan asociados mortalidad y deterioro posterior de la situación cognitiva del paciente. La instauración de medidas para prevenir y tratar el delirio de estos pacientes en situaciones de riesgo y establecer medidas terapéuticas precoces para su control es una medida efectiva en la reducción de las complicaciones del tratamiento oncológico en el paciente anciano (14-17).
La desnutrición es un problema relevante en pacientes ancianos con cáncer que condiciona una pérdida de la capacidad funcional y establece un círculo vicioso del que es difícil salir. Está en relación con múltiples factores generales de la población anciana (depresión, dificultades de masticación, problemas de deglución), a los que se añaden otros relacionados con la propia enfermedad oncológica como el estado proinflamatorio y la anorexia. En pacientes con cáncer colorrectal varios estudios han establecido un aumento de la mortalidad y morbilidad posoperatoria y asociada a la quimioterapia en paciente desnutridos (18, 19) y se han validado escalas sencillas en pacientes sometidos a cirugía (20), que nos permiten hacer una valoración de la nutrición en estos pacientes y establecer medidas terapéuticas que consigan revertirla.
La polifarmacia es el gran caballo de batalla en todos los pacientes ancianos. Hasta el 10-20% de los ingresos hospitalarios en la población general están relacionados con efectos secundarios de la medicación. La revisión sistemática de toda la medicación que toman los ancianos, retirando aquella no imprescindible y/o perjudicial debería ser una medida rutinaria en el manejo del paciente anciano. Esto es más importante en el paciente sometido a un tratamiento oncológico, donde las interacciones farmacológicas y los efectos no esperados de la medicación son más comunes, por lo que una adecuada valoración de la medicación del paciente es inexcusable (21-24).
La anemia es frecuente en los pacientes ancianos en general, siendo todavía más prevalente en los pacientes con neoplasias digestivas. Su detección precoz y tratamiento permite una mejora en las capacidades funcionales de los pacientes. La detección y tratamiento adecuado de la anemia antes de la cirugía ha demostrado asociarse a un menor número de trasfusiones durante la cirugía y a un menor riesgo de complicaciones posquirúrgicas (25, 26).
En los últimos años hemos profundizado en el manejo de la fragilidad en pacientes ancianos con distintas patologías. La fragilidad y la comorbilidad son los principales determinantes de mortalidad competitiva en pacientes con cáncer. La fragilidad puede ser detectada por métodos sencillos como describió Fried et al (27), y su presencia en un paciente con cáncer es un determinante esencial de complicaciones posquirúrgicas e intolerancia a tratamientos oncológicos. Algunos determinantes de la fragilidad del paciente (sarcopenia, desnutrición, anemia) son tratables y otros son constitutivos, por lo que ahondar en su investigación es clave en la correcta planificación del tratamiento oncoespecífico (2, 10, 19, 26, 28, 29).
Por último, la tolerancia a la quimioterapia, radioterapia, tratamientos diana e inmunoterapia en pacientes con cáncer y edad avanzada no es igual a la de los pacientes más jóvenes, y en muchos casos desconocemos los efectos secundarios en este grupo poblacional, dada la escasa representatividad en la mayoría de los ensayos clínicos. En todo caso, existen recomendaciones específicas de tratamiento quirúrgico, manejo perioperatorio, tratamiento radioterápico y de tratamientos “antidiana” en pacientes ancianos con cáncer y disponemos de herramientas que nos permiten predecir la tolerancia a la quimioterapia clásica en estos pacientes, cuya base es la valoración integral geriátrica del paciente oncológico (29-34).
Con todo, creemos que un adecuado manejo multidisciplinar de los pacientes ancianos con cáncer colorrectal redundará en una disminución de la morbi-mortalidad asociada al tratamiento oncoespecífico y a una mejora en su calidad de vida.
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¿Cuál es el problema? ¿Cuál es la solución?
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Problema actual
La cirugía abdominal por cáncer colorrectal es un tratamiento agresivo que requiere que el paciente tenga un estado general adecuado para tolerarla y presentar buena evolución posterior. Atender al paciente anciano con cáncer colorrectal sin tener en consideración una evaluación adecuada acorde con las necesidades específicas de esta población, puede limitar las opciones terapéuticas y favorecer la aparición de complicaciones con mayor morbi-mortalidad relacionada.
El tiempo que transcurre entre el diagnóstico y la intervención es un periodo muy valioso para mejorar la condición basal del paciente y permitirle la oportunidad de un tratamiento óptimo, no sólo quirúrgico sino también oncoespecífico. Esa es nuestra intención y hemos establecido un circuito de derivación precoz para que estos pacientes sean atendidos de forma preferente en consultas específicas de Medicina Interna/Geriatría.
La valoración inicial, con el soporte de las escalas de referencia para identificar alteraciones en las que intervenir, irá seguida de una adecuación de tratamientos basales, de nutrición y de otras necesidades específicas en cada caso (psicológicas, sociales...).
Tras la cirugía el seguimiento se va a mantener, con el cuidado y tratamiento que se precise en cada situación.
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Solución
Nuestra intención es poner en marcha un proyecto multidisciplinar que permita trabajar de forma coordinada entre diferentes profesionales, por un lado los médicos relacionados con el tratamiento de cáncer colorrectal (oncólogos, cirujanos, radioterapeutas) y por otro médicos con una visión integral del paciente como médicos internistas con el soporte de geriatras y endocrinólogos.
Identificando de forma precoz las necesidades específicas de algunos pacientes ancianos, adecuando su medicación habitual y soporte nutricional vamos a poder facilitar un mejor tratamiento oncoespecífico y por tanto impactar de forma positiva en su evolución clínica y su calidad de vida.
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¿Por qué llevarlo a cabo?
Revisando nuestros datos del último año, tanto la incidencia de complicaciones posoperatorias como la mortalidad de pacientes ancianos con cáncer colorrectal fueron mayores que en pacientes de menor edad.
De esta realidad surge el interés por mejorar la calidad asistencial en este grupo de pacientes, cuidando y ateniendo sus necesidades especiales desde el momento del diagnóstico y tras los tratamientos específicos que se requieran para tratar su cáncer colorrectal.
Implementar estas consultas dirigidas de manejo multidisciplinar del paciente anciano con cáncer colorrectal supone un esfuerzo personal de muchos profesionales para dedicar tiempo y recursos a una población sensible que puede verse muy beneficiada por este trabajo.
Mejorar el estado funcional de los pacientes y conseguir disminuir la morbilidad supondría menor número de visitas extra, de visitas a urgencias y de ingresos. Los ingresos prolongados en población anciana pueden dar lugar a deterioro de situación funcional con pérdida de masa muscular por escasa movilidad, alteración del sueño, polimedicación, etc. Todo ello incrementa la vulnerabilidad del paciente y conlleva a mayor riesgo de dependencia.
Mantener autonomía y conservar estado funcional beneficia sin duda al paciente pero también repercute a otros muchos niveles: familiares, sanitarios y sociales. Los pacientes ancianos suelen requerir de familiares que les acompañen y atiendan, y más en periodos convalecientes, lo que supone una importante pérdida de coste de oportunidad para dichos familiares.
Pretendemos recopilar toda la información (datos clínicos, escalas, complicaciones, tipos de tratamientos oncoespecíficos, efectos secundarios, entre otros) para poder evaluar de adecuadamente la relevancia del trabajo realizado respecto a los datos históricos.
Si se confirma nuestra hipótesis y contribuimos a impactar en el descenso de morbi-mortalidad tras cirugía colorrectal de la población mayor de 70 años, plantearíamos la instauración de este circuito para otras patologías oncológicas.
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¿En qué consiste la innovación? Definición del proyecto en detalle
El incremento de morbi-mortalidad en pacientes ancianos con cáncer colorrectal es un problema serio sobre el que estamos dispuestos a actuar. El equipo multidiciplinar que les va a evaluar y tratar tiene la intención de mejorar la calidad de vida de estos pacientes y confía en que una actuación precoz limitará complicaciones posteriores.
La innovación radica en el cambio. El cambio de abordaje de estos pacientes de forma coordinada para mejorar sus condiciones basales y contribuir a superar el cáncer con las menores secuelas posibles. Una forma diferente de tratar a nuestros pacientes que permita obtener mejores resultados. Aprovechar los recursos que tenemos y contar con especialistas que, cada uno en su campo, colaboren por un bien común de forma coordinada y efectiva.
Definición del proyecto en detalle.
Nuestra hipótesis:
La valoración geriátrica integral (VGI) y multidisciplinar del paciente anciano con cáncer colorrectal disminuye la morbi-mortalidad global, la asociada al cáncer y/o tratamiento del mismo y la morbimortalidad competitiva.
Nuestros objetivos:
1. Implementar un modelo estructurado de atención al paciente anciano con cáncer colorrectal de diagnóstico reciente e indicación de tratamiento quirúrgico con la intervención de los Servicios de Cirugía General, Medicina Interna, Nutrición y Endocrinología, Oncología Médica y Oncología Radioterápica.
2. Evaluar la morbilidad posquirúrgica (infección de herida quirúrgica, necesidad de trasfusión sanguínea, reducción de estancia hospitalaria, reducción de eventos tromboembólicos, disminución de cuadros de delirio posoperatorio) en los ancianos intervenidos de cáncer colorrectal en el Hospital Universitario 12 de Octubre.
3. Evaluar la mortalidad precoz (<30 días) y tardía (30-90 días) posoperatoria del paciente anciano (>70 años) con cáncer de colon sometido a intervención quirúrgica oncológica en el Hospital Universitario 12 de Octubre.
4. Evaluar la morbi-mortalidad global, competitiva y asociada al cáncer en el anciano con cáncer colorrectal sometidos a intervención quirúrgica oncológica en el Hospital 12 de Octubre a los 6 meses, al año y a los 2 años de la cirugía.
Metodología de la Investigación
Diseño. Estudio observacional ambispectivo de cohortes de pacientes mayores de 70 años con indicación de cirugía por diagnóstico de carcinoma colorrectal en el Hospital 12 de Octubre de Madrid desde el 1 de Julio 2018 hasta el 30 de Junio 2020.
Sujetos de Estudio.
• Grupo de Seguimiento: Todos los ancianos > 70 años intervenidos por la Unidad de Cirugía colorrectal con diagnóstico de carcinoma colorrectal desde el 1 de Julio 2019 hasta el 30 de Junio 2020. La cohorte de intervención será seguida de forma prospectiva.
• Grupo Histórico: Todos los ancianos >70 años intervenidos por la Unidad de Cirugía colorrectal con diagnóstico de carcinoma colorrectal desde el 1 de Julio 2018 hasta el 30 de Junio 2019.
Distribución de tareas en el equipo multidisciplinar:
a) Todos los pacientes a los que se les indique intervención quirúrgica por cáncer colorrectal se les remitirá para valoración por el Servicio de Anestesia y se les incluirá en lista de espera quirúrgica. Ese mismo día se remitirán a la consulta monográfica de Medicina Interna, llamada “Valoración prequirúrgica del paciente anciano con cáncer colorrectal”.
Los pacientes serán citados con una demora inferior a 7 días. Cada día la consulta será asignada a un médico internista (Dra. C. Díaz Pedroche, Dra. R. Díaz Simón, Dra. M. De Castro Martínez, Dra. C. Gómez Cuervo, Dr. S. Hernandez Andújar y Dra. Ripoll Macías). En esta consulta se hará la valoración geriátrica integral que incluirá: comorbilidad (Escala de Charlson); grado de dependencia (indice de Barthel, indice de Lawton-Brody y situación basal según ECOG); situación cognitiva (Minimental); fragilidad (escala FiND), riesgo de caídas y calidad de vida del paciente (ver Anexos). Se les solicitará analítica general que incluya estudio de anemia, niveles de vitamina D y estado nutricional. En caso de deficiencias serán tratados de acuerdo a los protocolos establecidos en el centro.
b) Los pacientes con síndromes geriátricos, deterioro cognitivo leve y/o fragilidad, serán valorados conjuntamente con Geriatría (Dra. E. García Gómez y Dr. F. Soria Perdomo) con objeto de implementar un plan de mejora de su estado funcional prequirúrgico y ajustar el tratamiento preventivo con objeto de disminuir el riesgo de delirium. A todos ellos se les facilitará una tabla de ejercicios básica, se instará al abandono del tabaco y los pacientes con sarcopenia franca serán valorados por Servicio de Rehabilitación de forma urgente (<3 días).
c) Todos los pacientes recibirán suplementos proteicos orales durante los 15 días previos y 15 días posteriores a la cirugía y aquellos con desnutrición moderada-severa serán valorados por el Servicio de Endocrinología y Nutrición (Dra.M. Maiz y Dra. MC Sante).
d) Todos los pacientes serán evaluados durante el proceso pre y posquirúrgico por Oncología Médica (Dra. Lema, Dr. Gómez, Dra. García Carbonero) y Oncología Radioterápica, en caso de tratarse de rectos (Dra Pérez Escutia, Dra C. Pena) para la indicación de tratamiento neoadyuvante/adyuvante o paliativo.
e) Los pacientes continuarán el seguimiento oportuno por el equipo quirúrgico.
Los pacientes serán intervenidos en la fecha fijada por su cirujano y la indicación de la técnica quirúrgica será competencia de los mismos (abierta vs laparoscopia, anastomosis y necesidad o no de ostomías). En la valoración posquirúrgica inmediata serán seguidos durante la hospitalización y hasta su alta por la Unidad de Interconsultas de Medicina Interna del Hospital cuya responsable es la Dra. García Reyne. Se hará una estrecha valoración de las glucemias durante el ingreso, se revisará el protocolo de profilaxis antitrombótica que se extenderá hasta un mes tras el alta médica, salvo en paciente de alto riesgo hemorrágico. Se instaurarán las medidas oportunas para disminuir el delirium asociado al ingreso y/o intervención.
Al alta se remitirán a Consulta de Medicina Interna donde se hará una valoración posoperatoria al mes, a los 3 meses, a los 6 meses , al año y a los 2 años de la cirugía por el mismo médico que realizó la consulta preoperatoria.
Desde el diagnóstico del paciente, se remitirán a la Consulta de Oncología Médica y de Oncología Radioterápica, si se requiriese, donde se valorará la indicación de tratamiento neoadyuvante/ adyuvante quimioterápico/radioterápico y/o paliativo, y con dichos equipos se continuará el proceso de citas relacionado con el tratamiento/seguimiento habitual.
En el caso del equipo quirúrgico, una vez intervenido el paciente, continuará las revisiones pertinentes.
La inclusión de datos de los pacientes de ambas cohortes (histórica y de seguimiento) la llevará a cabo una persona becada del servicio de Medicina Interna.
El Hospital Universitario 12 de Octubre es un centro de referencia nacional en la investigación clínica, contando con un Instituto de Investigación acreditado (i + 12) y de amplio prestigio.
Se dispone de unidad de estadística específica con capacitación suficiente para el desarrollo del trabajo.
Por otro lado, como centro de alta complejidad, el hospital cuenta con todos los medios humanos y tecnológicos para un diagnóstico y tratamiento adecuado de los pacientes con cirugía colorrectal.
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Indicadores
Directos: Se realizará una recogida prospectiva de las siguientes variables: edad, sexo, ECOG, comorbilidad (Charlson), polimedicacion (escala Beers), estado nutricional (escala NRRS 2002), estado funcional (Indice de Barthel), situación cognitiva (minimental) y emocional, variables oncológicas (estadio TMN, grado tumoral), variables quirúrgicas (cirujano, tipo de cirugía, tiempo cirugía, reintervención, necesidad transfusional, complicaciones posquirúrgica) y variables terapéuticas (intención de tratamiento, tratamientos de quimioterapia y/o radioterapia, toxicidades y modificaciones de esquema).
Indirectos: A nivel profesional estamos motivados para continuar formándonos en el cuidado del paciente anciano y en concreto en oncogeriatría. Esperamos afianzar en nuestra institución esta nueva forma de atender a los pacientes ancianos.
Análisis de datos
Se evaluará la mortalidad precoz posquirúrgica (<30 días), mortalidad tardía posquirúrgica (hasta 90 días), la mortalidad global asociada al cáncer (2 años), la mortalidad global competitiva (2 años), tasa de reingreso por complicación quirúrgica (1 año) y tasa de reingreso por complicación médica (2 años).
La descripción de todos los parámetros se realizará según la naturaleza de las variables. Se incluirán mediciones de la tendencia central (media o mediana) y de dispersión (desviación estándar o rango intercuartilico) con su intervalo de confianza al 95% para las variables cuantitativas, así como las frecuencias absolutas y relativas para las variables cualitativas.
Se estudiará la distribución de las variables cuantitativas y se evaluará su ajuste a la distribución normal, a partir del test de Kolmogorov-Smirnov. El estudio de asociación entre las variables cualitativas se calculará mediante el test de la χ2 o el test exacto de Fisher, en el caso de que más de un 25% de los esperados fueran menores de 5. En el caso de variables cuantitativas se utilizará la prueba t de Student y el test de la U de Mann-Whitney en las variables continuas que no sigan la distribución normal. Se utilizará la regresión de Cox para establecer la asociación entre la variable dependiente y las variables independientes incluidas en el estudio ajustada por la variable. Se cuantifiará esta asociación mediante el Hazard Ratio (HR) junto a su intervalo de confianza al 95%, de manera univariante y multivariante".En todo los análisis se considerará un nivel de significación de p<0.05. Se utilizará el paquete estadístico SAS® versión 9.3 para realizar todos los análisis estadísticos.
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Cierre
Eslogan del proyecto: El cuidado personalizado pre y posquirúrgico del paciente anciano con cáncer colorrectal es la clave del éxito.
El proyecto:
El equipo multidisciplinar de Oncogeriatría del Hospital Universitario 12 de Octubre comienza su andadura con un objetivo claro, mejorar la calidad asistencial de pacientes ancianos con cáncer colorrectal. Confiamos en que este trabajo de equipo permita identificar necesidades especiales en esta población, así como actuar sobre ellas por parte de los especialistas adecuados, contribuyendo a una adecuada evolución del proceso oncológico y a la satisfacción de pacientes y familias.
Tenemos la determinación de poner al servicio de nuestros pacientes este proyecto, con la esperanza de que se afiance y que sus resultados nos animen en un futuro a continuar cuidando de forma individualizada de pacientes ancianos con otras patologías oncológicas.
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Anexos
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