Diseño del Proceso Asistencial para el manejo excelente de los tumores urológicos en el Hospital Clínico San Carlos. Implementado
El proyecto ha tratado de dibujar todo el Proceso Asistencial de Tumores Urológicos (próstata, riñón y vejiga) en el Hospital Clínico San Carlos de Madrid (HCSC) contando con el trabajo multidisciplinar de los diferentes perfiles profesionales involucrados en el manejo de estas enfermedades y con la voz del paciente. Con ello, se ha tratado de identificar y priorizar las áreas de mejora, iniciativas y acciones a llevar a cabo para implantar en el HCSC un nuevo proceso asistencial diseñado desde la situación actual, que coloque a nuestro centro como lugar de excelencia en el manejo de estas enfermedades oncológicas.
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Introducción
Las cifras del cáncer en España es un informe anual editado por la Sociedad Española de Oncología Médica (SEOM) que se publica con motivo del Día Mundial del Cáncer y recoge los últimos datos de incidencia, prevalencia y mortalidad de cáncer en nuestro país. En dicho Informe, los tumores de la esfera urológica constituyen un importante problema de salud pública, siendo responsables del 24% del total de los diagnósticos oncológicos que se realizan en España. Concretamente, según dicho informe, se estiman que en el año 2019 se diagnosticarán 34.394 casos de cáncer de próstata, 7.331 casos de cáncer renal y 23.819 casos de cáncer urotelial. A este importante problema epidemiológico, hay que añadir una serie de connotaciones importantes que provocan desajustes en la atención oncológica: progresiva incidencia y prevalencia de los tumores urológicos en nuestra población, mayor complejidad en la toma de decisiones terapéuticas en cada una de las patologías tumores urológica, incremento del arsenal terapéutico, mayor conocimiento de la biología tumoral y de los procesos relacionados con al génesis o la progresión tumoral y necesidad de llevar a cabo un manejo multidisciplinario de los tumores urológicos.
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¿Cuál es el problema? ¿Cuál es la solución?
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Problema actual
El cáncer es actualmente uno de los mayores retos sanitarios tanto desde el punto de vista asistencial, tanto por el volumen de pacientes en incremento constante como, desde el punto de gestión de recursos, por la innovación continua fruto de una investigación incesante.
En este contexto, el Hospital Clínico San Carlos (HCSC), reconocido como un centro de referencia y excelencia sanitaria, debe asumir como misión esencial conseguir también la excelencia en la asistencia para el manejo de los tumores urológicos. El HCSC cuenta en total con 860 camas instaladas y, en el año 2016, se llevaron a cabo 34.299 ingresos y 32.319 altas. La actividad del Servicio de Oncología Médica destaca alcanzando una actividad asistencial muy relevante el hospital de día Oncológico, que cuenta con 22 puestos y administra 14.306 sesiones de tratamiento al año. La actividad de consultas externas del Servicio de Oncología Médica y el Servicio de Urología es muy significativa dentro del HCSC. Durante e laño2016, en el Servicio de Oncología Médica se atendieron 38.291 consultas, de las cuales: 2.940 fueron primeras consultas, 35.351 consultas sucesivas, y 25 de estas consultas fueron solicitadas por Atención Primaria. El Servicio de Urología atendió durante el año 2016 41.540 consultas, de las cuales: 7.677 fueron primeras consultas, 33.863 consultas sucesivas, y 5.569 de estas consultas fueron solicitadas por Atención Primaria. Un 0,40% (31)de estas consultas fueron de alta resolución. También es muy significativa dentro del HCSC la actividad del Servicio de Oncología Radioterápica. Durante el año 2017, se atendieron en el servicio 1.160 consultas de nuevos pacientes (1.049 ambulatorios, 62 ingresados y 49 urgentes) y 6.498 consultas sucesivas.
En la búsqueda de la excelencia, el HCSC en general y los servicios involucrados en la atención a pacientes con tumores urológicos en particular, deben asegurar la calidad de la asistencia sanitaria, sin perder de vista la satisfacción del ciudadano y el aprovechamiento óptimo de los recursos disponibles. Se trata de impulsar un cambio en la organización basado en la fuerte implicación de profesionales y en su capacidad de introducir la idea de mejora continua de la calidad, y de llevarlo a cabo desde un enfoque centrado en el paciente.
El enfoque de la calidad basada en la gestión de procesos, es un factor clave que contempla los principales modelos de excelencia e incluye la identificación y tipificación de todos los procesos promoviendo el consenso interno a través de la estandarización de los procedimientos y actividades.
Cuando nos referimos al Proceso Asistencial de Tumores Urológicos en el HCSC, estamos aludiendo a un abordaje integral de cada uno de los problemas definidos y ello conlleva un análisis de las actuaciones desde que una persona demanda asistencia hasta que ésta termina.
Por tanto, el objetivo de este proyecto ha sido contribuir significativamente a la mejora en la atención de los pacientes con tumores urológicos (próstata, vejiga y renal), al a calidad percibida por éstos y a la mayor eficiencia en la utilización de los recursos sanitarios.
Como objetivos específicos, se plantearon:
- Plasmar y revisar el Proceso Asistencial de Tumores Urológicos (próstata, riñón y vejiga) en el HCSC contando con el trabajo multidisciplinar de los diferentes perfiles profesionales involucrados en el manejo de estas enfermedades y con la voz del paciente
- Identificar y priorizar las áreas de mejora, iniciativas y acciones a llevar a cabo para implantar en el HCSC el proceso asistencial deseable desde la situación actual.
Ha sido factor clave para garantizar el éxito del trabajo el contar con un enfoque multidisciplinar, incorporando en el proyecto a todos los profesionales sanitarios involucrados en la atención a los pacientes con tumores urológicos (oncología médica, oncología radioterápica, urología, anatomía patológica, medicina nuclear, radiología, enfermería, farmacia hospitalaria, atención primaria, admisión, calidad asistencial, gerencia, dirección médica).
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Solución
Se ha partido de un análisis de la situación actual en cuanto al proceso asistencial de tumores urológicos en el Hospital Universitarios Clínico San Carlos (HCSC). Para ello se han realizado:
• Exhaustiva revisión bibliográfica de la evidencia disponible y mejores prácticas sobre el manejo de los pacientes con tumores urológicos.
• Entrevistas al Comité de dirección y seguimiento (10 miembros) y al panel de expertos (32 miembros). Mediante estas entrevistas, se ha pretendido conocer en detalle el proceso asistencial actual.
• Reuniones y talleres de trabajo con el Comité de dirección y seguimiento del proyecto
• Focus group con pacientes que están o han estado dentro del proceso asistencial de tumores urológicos en el HCSC, para conocer el punto de vista del paciente sobre el recorrido y situación en cada etapa del proceso.
A partir de la información recogida se ha definido el proceso asistencial actual, identificando puntos críticos de buena práctica que permitirán incorporar en el proceso elementos de calidad asistencial en términos de efectividad clínica, seguridad, información para la toma de decisiones y el uso adecuado de recursos.
Además se han identificado grandes áreas de mejora detallando iniciativas y acciones necesarias para el cambio descritas y priorizadas sobre la base de su impacto y factibilidad, y se ha definido un sistema de Indicadores para el seguimiento de las iniciativas con mayor prioridad.
Todo el trabajo realizado y los resultados obtenidos han sido revisados, discutidos y consensuados por el Comité de dirección y seguimiento del proyecto.
Para la modelización del Proceso Asistencial actual de tumores urológicos en el HCSC y la identificación de puntos críticos y áreas de mejora, se ha utilizado la Metodología IDEF (Modelo Integrado de Funcionamiento Definido). Las cajas IDEF aportan los flujos de entrada y salida al proceso. De esta manera, se han establecido y desplegado cajas y flechas con el fin de modelar la estructura relacional y funcional del proceso asistencial de tumores urológicos en el HCSC.
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¿Por qué llevarlo a cabo?
Todo el proceso ha sido posible gracias a la labor de la consultora ASCENDO y con el grant de Astellas. Con la idea original de los profesionales del HCSC, se ha trabajado de forma altruista por todos los trabajadores del HCSC y se ha contado con el apoyo puntual de la consultora para poder plasmar en diagramas todo el proceso asistencial que describían los profesionales. De hecho, fruto de las discusiones entre todos, se han podido identificar los gaps o áreas de potencial mejora con la que se intentará mejorar todo el proceso asistencial futuro.
Se han identificado 33 áreas de mejora identificadas cada una con las iniciativas a realizar, agrupadas en las siguientes categorías:
- Sospecha y derivación.
- Agendas y sistemas informáticos
- Tiempos y Listas de espera
- Información al paciente y humanización de la asistencia.
- Seguridad del paciente.
- Trabajo Multidisciplinar y Comité de Tumores Urológicos
- Ensayos Clínicos
- Formacion y Especializacion
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¿En qué consiste la innovación? Definición del proyecto en detalle
Los resultados han arrojado 33 potenciales áreas de mejora que podemos agrupar:
1. Sospecha y Derivacion
SD1- Elaborar protocolos de coordinación y circuitos adecuados de derivación entre los dos niveles asistenciales (AP y AH), en los que se normalicen los criterios de inclusión en la vía de sospecha de malignidad o vía preferente de atención, las pruebas a solicitar y actuaciones a llevar a cabo por el médico de AP, los criterios derivación y la información a recoger en la derivación por parte del médico de AP.
SD2- Apoyar y formar a los médicos de AP por parte de urología, para la implementación de los programas, guías y protocolos de sospecha y derivación; a través de sesiones clínicas presenciales periódicas en las que el urólogo vaya a los centros de AP.
SD3- Implementar la figura del urólogo consultor, que atenderá las consultas del médico de AP por teléfono dentro de un horario establecido para ello y realizará periódicamente sesiones clínicas presenciales (inicialmente) y/o telemáticas (en un futuro) de urología con los centros de AP. Esto mejoraría la comunicación entre niveles asistenciales, permitiendo al urólogo empatizar con el día a día del médico de AP e identificar puntos críticos del proceso.
SD4- Implantar la posibilidad de que AP presente casos a CTU para que el comité decida su abordaje y, en su caso, derivación. A medio plazo esta acción reduciría el nº de consultas innecesarias en el S. Urología.
SD5- Dado que no existe HCE compartida AP y hospital, hacer un informe por parte del médico especialista al finalizar cada tratamiento para que el lo lleve a su médico de AP.
2. Agendas y sistemas informáticos
ASI1- Revisar y mejorar el sistema de citas actual para evitar el solapamiento de agendas, duplicación de citas y espacios de tiempo muertos, asegurando que se dan las citas en el orden cronológico adecuado (ej. no citar para la consulta de evaluación de resultados antes de haber realizado las pruebas). Para ello, también comunicar el sistema de citas del S. Oncología Radioterápica con el sistema de admisión del hospital.
ASI2- Incluir en el sistema de gestión de citas la opción que permita al paciente la selección de fecha/hora de citas médicas desde el primer momento en el que se emite el parte.
ASI3- Cuando se implante la HCE, integrar en el programa el sistema de citas, de manera que el propio médico pueda auto-gestionar las citas de sus pacientes de forma fácil y rápida. A través de la HCE el médico podría citar a sus pacientes, evitando todos los problemas anteriores y haciendo las consulta más operativas.
ASI4- Implantar una buena Historia Clínica Electrónica (HCE), única y unificada para todos los servicios, en la que se recojan todos los datos del paciente (citas, resultados de pruebas, medicación, decisiones tomadas por CTU y el razonamiento usado para cada paciente, etc.). Esto ayudaría entre otras cosas a definir la estrategia clínica, presente y prospectiva, y ofrecería la posibilidad de vincular los datos registrados con el registro de población oncológico. Además evitaría el sistema actual en el que para ver todos los datos de un paciente hay que abrir 5-6 programas diferentes, agilizando el proceso y mejorando la calidad asistencial.
ASI5- Hasta la implantación de la HCE, digitalizar el servicio de Anatomía Patológica para agilizar las revisiones, segundas opiniones, etc., y digitalizar los partes interconsulta y volantes de manera que todos sean electrónicos. Además, integrar la información de la HCE de Urgencias en el programa PACIENTE para que el médico tenga disponible esta información a la hora de pasar consulta.
ASI6- Si no fuera posible llevar a cabo la implantación de la HCE (ASI4), optimizar el manejo de la historia clínica actual (en papel) por parte de archivo central (almacén de Algete), mejorando el sistema de registro de entrada y salida de historias y su manejo, evitando así problemas como la pérdida de parciales de historia clínica o que no se localice en el archivo (de acuerdo con la experiencia de los miembros del Comité Asesor del proyecto, cada semana hay una media de 2-3 pacientes por consulta cuya historia clínica no aparece).
ASI7- Poner a punto en Farmatools el funcionamiento de un único módulo en el que se puedan prescribir todos los tipos de tratamientos (intravenoso, oral, pacientes ingresados y recetas electrónicas).
ASI8- Hasta poder disponer de un único módulo que permita prescribir todos los tipos de tratamientos, poner a punto el funcionamiento de Farmatools para que los médicos puedan prescribir electrónicamente los tratamientos orales, prescribiéndolos en el módulo de externos del programa, sin que de problemas el sistema.
ASI9- Dotar a cada consulta de una impresora donde poder imprimir las recetas electrónicas.
ASI10- Crear una agenda programada en Farmatools, a la que pueda acceder el equipo de Hospital de Día para cerrar el circuito de citas, mejorando así la coordinación entre Hospital de día y FH y evitando la posibilidad de pérdida de documentos por el camino.
3. Tiempos y Listas de espera
LE1- Renovación de los RR tecnológicos escasos y/o obsoletos:
− Equipamiento de Resonancia Magnética (RM de 3 teslas): reduciría la lista de espera para biopsia guiada por RM y en próstata podría evitar biopsias innecesarias, (según la bibliografía hasta en un 50% de los pacientes) (38).
− Renovar el escáner, ya que el actual es muy antiguo, se estropea con mucha frecuencia y es imposible evitar artefactos en la imagen. Estas pruebas de radiodiagnóstico influyen mucho en el seguimiento del paciente con cáncer, por lo que mejorando estos RR tecnológicos se mejoraría la calidad de la asistencia sanitaria.
− Dotar de más material endoscópico (cistoscopios) y renovar maquinaria de esterilización, lo que garantizaría poder completar los ciclos de esterilización sin tiempos muertos, y optimizar el tiempo de consulta y nº de exploraciones (cistoscopias).
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LE2- Facilitar a los profesionales médicos datos del servicio de admisión del hospital como tiempos de espera para pruebas de imagen, entre otros, que les permitan conocer las cifras reales e impulsar mejoras.
LE3- Incluir los volantes de pruebas de radiodiagnóstico en la HCE que se implemente. De esta manera, el radiólogo podría dar su ok de inmediato en casos urgentes, el peticionario de la prueba podría incluir comentarios al solicitar la prueba, se evitaría duplicación de pruebas, etc.; lo que reduciría los tiempos de espera y optimizaría el funcionamiento del servicio.
LE4- Reducir el tiempo que transcurre entre la realización de la biopsia y la cita en el Servicio de Urología. De media, el informe de piezas quirúrgicas de riñón y vejiga tarda en llegar a Urología entre 1 y 2 semanas, pero se les da cita en 3-4 semanas.
LE5- Agilizar los tiempos de obtención del informe de A. Patológica. Para ello, facilitar que el patólogo tenga la máxima información clínica posible a la hora de hacer su juicio diagnóstico, disponiendo del resultado de las pruebas de imagen de manera fácil y rápida, sobre todo en los casos en los casos en los que hay discrepancia entre el resultado radiológico y el de A. Patológica (vinculado a implantación de HCE y eliminación de los sistemas independientes actuales). De esta manera, se mejorarían tanto los tiempos como la exactitud y calidad del diagnóstico.
LE6- Crear en la unidad de diagnóstico oncológico, salas de biopsias con sedación (similar a las existentes para endoscopia), lo que permitiría liberar espacio en quirófano y reducir la lista de espera.
LE7- Mejorar y protocolizar la Información que se debe incluir en el informe de solicitud que acompaña a las muestras que se envían a A. Patológica, tanto desde otros hospitales como del propio hospital, creando un informe modelo a rellenar que recoja toda la información necesaria: datos clínicos (PSA, etc.), datos del paciente, diagnósticos previos relacionados y tratamientos que se hayan hecho previos a la toma de la muestra. Y asegurar que en todos los casos la información esta cumplimentada correctamente por el solicitante.
LE8- Ampliar y renovar las instalaciones del Hospital de día oncológico, aumentando el nº de puestos de tratamiento y el personal de enfermería, auxiliares y administrativos.
LE9- Mejorar la coordinación y organización de los tiempos de infusión para reducir los tiempos e espera y evitar tiempos muertos.
LE10- Mejorar los procesos de esterilización para evitar cancelaciones y retrasos en el inicio de procedimientos quirúrgicos y mejorar el manejo de material en la central de esterilización para no dañar el material. Se recomienda organizar el trabajo de manera que una persona sea responsable del transporte, otra de la esterilización y otra del retorno del material al quirófano.
LE11- Mejorar el cumplimiento de los horarios en quirófano, mejorando la comunicación y organización con anestesistas, limpiadores y celadores para evitar los tiempos muertos. Valorar la posibilidad de contratar más personal de limpieza y celadores.
LE12- Revisar las necesidades de material quirúrgico e infraestructura en el quirófano de urología, ya que en el algunos caso falta material o las infraestructuras no son las adecuadas para la actividad a desarrollar (ej. mesa de quirófano en pacientes obesos).
LE13- Integrar en la HCE que se implemente, las alertas de los informes de A. Patológica, Radiodiagnóstico y Medicina nuclear para la citación inmediata de los pacientes con informes positivos y/o hallazgos que puedan cambiar el plan terapéutico. Hasta disponer de HCE, una persona, (que podría ser el Gestor de casos), de deberá encargar de revisar estas alertas y comunicar la necesidad de citación inmediata de ese paciente.
LE14- Hasta que se implante la HCE, mejorar el sistema informático de alertas existente de manera que sea un sistema centralizado donde entren las alertas de todos los servicios (A. Patológica, Radiodiagnóstico, Medicina nuclear). Estas alertas llegarán al correo institucional del servicio, al médico peticionario de la prueba, además de a quién se considere oportuno en cada caso
LE15- Renovación equipamiento de radioterapia externa y así no tener que derivar pacientes a otros centros.
LE16- Agilizar por parte de Farmacia la autorización de PET-TC (18F-colina) en la cartera de servicios del hospital, el cual ya está autorizado, consiguiendo así un acceso más fácil a PET-colina y mejorando por tanto el diagnóstico de cáncer de próstata.
LE17- Revisar el protocolo para el uso de PET-TC (18F-colina) de cara a incluir indicación para algunos casos como los pacientes con cáncer de próstata oligometastásico. Actualmente se hace tan solo para estadificación de alto riesgo y en seguimiento de recidiva bioquímica con PSA ≥ 2.
LE18- Impulsar la introducción en el hospital del PET-PSMA, presente ya en algunos hospitales en España, y facilitar la incorporación de radioisótopos en Medicina nuclear ya que existe una evidencia científica clara de su beneficio e incluso ahorraría dinero a largo plazo.
LE19- Resolver los problemas burocráticos para adquirir la máquina de quimiohipertermia (gratuita). Con esto se podrían solventar los problemas del frecuente desabastecimiento de BCG, y así disminuir el riesgo de recidiva. Actualmente está aprobado por la Comisión de Nuevos Productos y a la espera de que la dirección lo ponga en marcha.
LE20- Agilizar por parte de la Comisión de nuevos productos o medios terapéuticos y la Dirección del hospital, las peticiones de herramientas diagnósticas para A. Patológica tales como marcadores inmunohistoquímicos y de FISH (ej. fumarato hidratasa), existente ahora mismo para el diagnóstico de tumores urológicos. Y en el futuro, ir dotando al servicio de las técnicas de diagnóstico molecular que vayan recomendando las Guías clínicas, priorizando todo lo que tenga connotación terapéutica
4. Información al paciente y humanización de la asistencia.
IH1- Asegurar que todos los servicios tienen una consulta de enfermería por la que pase el paciente para educación sanitaria, siguiendo el ejemplo de la consulta de Enfermería Oncológica, y asegurar que exista un equipo de enfermeras bien formado y especializado en este tipo de consultas.
IH2- Incorporar la figura de Gestor de casos (enfermería de enlace o figura similar) a lo largo de recorrido del paciente, que se encargue de la consulta de enfermería específica la primera vez que el paciente acude para tratamiento y del posterior seguimiento de casos complejos.
IH3- Entregar información escrita al paciente acerca de su enfermedad, consensuada entre los diferentes servicios implicados, y dirigir al paciente a fuentes de información fiables. De este modo se podrá:
− Entregar al paciente material formativo con información específica y diferenciada para cada tipo de tumor.
− Disponer de guías impresas dirigidas al paciente
− Facilitar al paciente un listado de webs y referencias fiables en internet
IH4- Reforzar con materiales por escrito más visuales y fáciles de comprender y llamadas telefónicas, la consulta previa al tratamiento de braquiterapia donde se le indica al paciente la dieta, medicación de preparación, confirmación preoperatorio y pre-anestesia, etc. Esto evitaría los contratiempos que pueda causar el no seguimiento de las indicaciones.
IH5- Implantar el envío de un SMS al paciente antes de una prueba, recordándole las particularidades de preparación de las pruebas (ej. ir en ayunas para una analítica, etc.), similar al SMS que se manda recordándoles las citas para consulta.
IH6- Implementar la e-consulta como complemento a la consulta médica presencial ordinaria, ofreciendo información al paciente y comunicación con su médico. Esta e-consulta se protocolizará asignando horarios concretos de atención al paciente.
IH7- Mejorar la coordinación del equipo de AECC con urología, de manera que la AECC ayude al urólogo a identificar y/o movilizar los recursos para ayudar al paciente en el proceso de la enfermedad, mejorando su bienestar e integración en la comunidad.
IH8- Involucrar a urología en el programa “Primer Impacto” de la AECC, que realiza la acogida del paciente ante el primer diagnóstico de cáncer, y potenciar el voluntariado testimonial en urología.
IH9- Garantizar la valoración por parte de un psicooncólogo, del malestar psicológico / emocional a todos los pacientes diagnosticados con cáncer urológico, y la actuación de la manera más adecuada en cada caso: derivación a tratamiento, frecuencia de seguimiento, etc.
IH10- Valorar posibilidades de ubicación del paciente a la salida del tratamiento de braquiterapia para que NO permanezca en el pasillo. Ubicarlo en un lugar donde tenga la tranquilidad e intimidad necesarias, y permita un mejor control de estos paciente que al estar sondado requieren especial vigilancia.
IH11- Poner llave a las cabinas donde se cambian de ropa los pacientes para las pruebas en Oncología Radioterápica, de manera que puedan dejar allí sus pertenencias.
IH12- Mejorar la sala de espera del Hospital de día, ampliando su tamaño y haciéndola más cómoda y acogedora.
IH13- Protocolizar la comunicación al paciente sobre los cambios de médico, de manera que se le indique los datos del nuevo profesional que le atenderá y los motivos del cambio, así como la forma de actuar y comunicar al paciente y familiares imprevistos que puedan surgir, asegurando que reciben toda la información necesaria.
IH14- Facilitar que el farmacéutico tenga una consulta ubicada lo más próxima posible a oncología, para evitar al paciente el trayecto y una nueva espera para conseguir su medicación oral en la consulta de FH.
IH15- Involucrar a pacientes y familiares de forma directa en la toma de decisiones a lo largo del proceso, facilitándoles la información y vías de comunicación necesarias. Para ello, cada especialista será el encargado en informar al paciente de las opciones del tratamiento que le corresponda a su servicio, proporcionando una información más completa y detallada que ayude al paciente en la toma de decisiones.
5. Seguridad del paciente
SP1- Asegurar la correcta realización de los checklist de quirófano, conforme la normativa vigente.
SP2- Mejorar la comunicación entre las supervisores de quirófano y los cirujanos para verificar el material quirúrgico disponible y garantizar el buen funcionamiento del equipo, intentando siempre contar con un personal de quirófano fijo y bien formado.
SP3- Implantar protocolos de Conciliación Terapéutica para sistematizar el proceso, estableciendo cómo y dónde se deben hacer la conciliación (ej. hacer conciliación también al ingreso del paciente y no solo al alta) (9). Para ello, implicar a Farmacia Hospitalaria en el seguimiento de todos los pacientes oncológicos, mediante una entrevista clínica tanto al ingreso como al alta, donde poder conocer toda la medicación que toma el paciente y de este modo, facilitar la conciliación evitando errores y comunicando al médico que corresponda posibles alertas o riesgos.
6. Trabajo Multidisciplinar y Comité de Tumores Urológicos
TM1- Asegurar que el tiempo de las sesiones es el suficiente para cumplir los objetivos.
TM2- Enviar de manera previa a la sesión un correo interno a los participantes, el que se avancen los casos que se van a presentar (rellenar plantilla de los casos. En esta plantilla se recogerá al menos el nº de historia y, en el caso de ser posible, información clínica y diagnóstica, aspectos paliativos, sus necesidades psicosociales y preferencias; siempre garantizando la confidencialidad del paciente. De esta manera, se facilitará la preparación previa de la sesión por parte de los miembros participantes en la misma.
TM3- Comenzar cada sesión con un breve resumen de los resultados de A. Patológica de los pacientes intervenidos o biopsiados por sospecha de neoplasia urológica. Esto permitirá al patólogo hacer hincapié en la estadificación piezas quirúrgicas y resultados de RTU para identificar precozmente carcinomas musculoinfiltrantes y/o tumores de alto grado.
TM4- Promover la presentación de casos por parte de todos los servicios: Urología, OM y OR
TM5- Escribir, consensuar y formalizar un documento sobre el funcionamiento organización y estructura del CTU.
TM6- Crear un equipo multidisciplinar que incluya a todas las especialidades, definiendo los core member e involucrando a enfermería, mejorando así la comunicación y la toma de decisiones.
TM7- Incorporar en el CTU la figura del gestor de casos.
TM8- Crear protocolos con criterios consensuados que indiquen los casos que deben llevarse a CTU y en qué momento del proceso deben llevarse. Incluir también casos de cáncer de testículo, pene, urotelio superior, retroperitoneo, tumores raros, etc.
TM9- Consensuar el protocolo a seguir para evaluar casos urgentes, garantizando siempre la confidencialidad del paciente.
TM10- Actualizar y/o crear protocolos terapéuticos para cada patología tumoral urológica, consensuados por todas las especialidades y considerando el perfil de paciente, comorbilidades, las necesidades psicosociales y sus preferencias.
TM11- Promover la visita conjunta médico y enfermera con los pacientes ingresados en servicios como urología y hospitalización oncológica.
TM12- Elaborar protocolos cruzados y flexibles para cada paciente, entre urología, OM y OR con el apoyo de Atención Primaria, para el seguimiento del paciente, contando con la participación de las diferentes especialidades, consensuando las decisiones y definiendo qué especialista y cómo ha de hacer el seguimiento en cada caso. De este modo, se crearían protocolos de seguimiento en AP para largos supervivientes (>10 años), y protocolos de seguimiento del paciente que cronifica. Todo ello, encaminado a crear un Modelo de atención compartido entre AP y Hospitales.
TM13- Asegurar la buena coordinación entre especialistas para el seguimiento de pacientes tratados por más de una especialidad (comunicación entre profesionales, agendas y citas), evitando así la masificación de consultas que también afecta negativamente a la seguridad del paciente. Además se mejoraría la eficiencia del sistema al evitar, cuando no sea necesario, que los pacientes tengan consultas de seguimiento con varios especialistas y duplicación de pruebas.
TM14- Agilizar la aprobación por parte de Farmacia del uso de tratamientos farmacológicos de 2ª línea para pacientes con CPRC por parte de Urología y OR, además de OM (tras primar la incorporación en EECC y bajo su presentación conjunta en comité)
7. Ensayos Clínicos
EC1- Dar a conocer los EECC abiertos mediante sesiones que se impartirán dentro de las reuniones del CTU. Además, desde la Unidad de EECC, elaborar una “newsletter” con toda la información y otros datos de interés, que se distribuya por correo electrónico con cierta periodicidad. También realizar anualmente una sesión de actualización de EECC en la que se cuenten los ensayos interesantes, los que hay en marcha y lo que tienen previsto comenzar próximamente. A esta sesión anual asistirán todos los servicios susceptibles de participar de algún modo en ensayos clínicos.
EC2- Promover una mayor implicación en los EECC de todas las especialidades.
EC3- Realización de fichas prácticas o resúmenes, por parte del coordinador del EECC, indicando qué le corresponde a cada paciente en cada visita, de manera que el médico/enfermera no necesiten revisar el protocolo.
EC4- Mejorar la coordinación con FH para el suministro de la medicación oral de EECC, poniendo en marcha el piloto que ya tiene el hospital y que consiste en que se haga la solicitud de la medicación a FH por fax, la recoja un celador y se la entregue a la enfermera de EECC.
EC5- Mejorar la comunicación entre centros para facilitar la identificación de pacientes que cumplan criterios de EECC.
EC6- Promover una mayor participación del equipo de enfermería en el proceso de información al paciente sobre el EECC.
EC7- Protocolizar la firma del consentimiento informado en una 2ª consulta asegurando que el paciente ha comprendido la información y cumpliendo las normas de buena práctica clínica (10). Con esto se disminuye el número de pacientes que rechazan entrar en el ensayo y la posterior tasa de abandono.
EC8- Disponer de equipo de enfermería de EECC en turno de tarde para que se puedan realizar las actividades post-infusión (farmacocinética posterior). Actualmente, esto provoca espera muy largas en los pacientes que no están en EECC ya que hay que dar prioridad a los que si lo están para ser tratados los primero.
EC9- Aumentar las salas de consulta de enfermería de EECC para que se puedan ver varios pacientes simultáneamente, y así reducir tiempos de espera.
EC10- Dar prioridad y avanzar en el proyecto de creación de un Hospital de día exclusivo para EECC.
8. Formación y Especialización
FE1- Ofrecer formación continuada a los profesionales de los centros de AP desde los servicios de Urología en aspectos clave como la evaluación clínica correcta del paciente, identificando los signos, síntomas o hallazgos en pruebas de imagen o laboratorio sospechosos de tumores urológicos.
FE2- Impartición de formación específica en oncología urol&o
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Indicadores
Gracias a estas áreas de mejora, se ha llevado a cabo una calendarizacion de las rutas de actuación para los próximos 3 años:
Para el año 2019:
Ø TM10- Actualizar y/o crear protocolos terapéuticos para cada patología tumoral urológica, consensuados por todas las especialidades y considerando el perfil de paciente, comorbilidades, las necesidades psicosociales y sus preferencias., asi como la derivación de pacientes concretos.
Ø TM13- Asegurar la buena coordinación entre especialistas para el seguimiento de pacientes tratados por más de una especialidad.
Ø TM5- Escribir, consensuar y formalizar un documento sobre el funcionamiento, organización y estructura del CTU.
Ø TM8- Crear protocolos con criterios consensuados que indiquen los casos que deben llevarse a CTU y en qué momento del proceso deben llevarse.
Ø TM2- Enviar los casos que se van a presentar de manera previa a cada sesión del CTU
Ø TM3- Comenzar cada sesión del CTU con un breve resumen de los resultados de A. Patológica de los pacientes intervenidos o biopsiados por sospecha de neoplasia urológica.
Ø TM4- Promover la presentación de casos en el CTU por parte de todos los servicios: Urología, OM y OR.
Ø LE4- Reducir el tiempo que transcurre entre la realización de la biopsia y la citación para recoger el resultado en consultas de Urología. El tiempo óptimo sería 1-2 semanas.
Ø LE5- Facilitar que el patólogo tenga la máxima información clínica posible a la hora de hacer su juicio diagnóstico.
Ø LE7- Protocolizar la Información que se debe incluir en las muestras que se reciben en Anatomía Patológica desde otros hospitales.
Ø SD1, SD2: Diseñar un plan formativo con Atención Primaria (temas concretos, reuniones, etc)
Ø EC1- Dar a conocer los EECC abiertos mediante sesiones que se impartirán dentro de las reuniones del CTU. Además, desde la Unidad de EECC, elaborar una “newsletter” con toda la información y otros datos de interés, que se distribuya por correo electrónico con cierta periodicidad. También realizar anualmente una sesión de actualización de EECC en la que se cuenten los ensayos interesantes, los que hay en marcha y lo que tienen previsto comenzar próximamente. A esta sesión anual asistirán todos los servicios susceptibles de participar de algún modo en ensayos clínicos.
Para el año 2020:
Ø IH2- Incorporar la figura de Gestor de casos (enfermería de enlace o figura similar) a lo largo de recorrido del paciente, que se encargue de la consulta de enfermería específica la primera vez que el paciente acude para tratamiento y del posterior seguimiento de casos
Ø IH10- Valorar alternativas de ubicación del paciente a la salida del tratamiento de braquiterapia para que NO permanezca en el pasillo.
Ø SP2- Mejorar la comunicación entre las supervisores de quirófano y los cirujanos para verificar el material quirúrgico disponible y garantizar el buen funcionamiento del equipo, intentando siempre contar con un personal de quirófano fijo y bien formado.
Ø SP4- Estandarizar las actuaciones con informes de alta protocolizados al finalizar cada tratamiento, consensuando la información que deben recoger.
Ø EC8- Disponer de equipo de enfermería de EECC en turno de tarde para que se puedan realizar las actividades post-infusión (farmacocinética posterior).
Ø EC5- Mejorar la comunicación entre centros para facilitar la identificación de pacientes que cumplan criterios de EECC
Ø Elaborar acuerdos con centros hospitalarios para poder participar en nuestros EECC
Ø FE5- Fomentar la formación de los residentes en tumores urológicos.
Ø Desarrollar tesis doctorales, fomentar participación en congresos nacionales e internacionales
Ø FE7- Dotar a los profesionales de todos los servicios de más espacio físico donde poder hablar con los paciente y familiares, protegiendo su intimidad y permitiendo guardar la confidencialidad necesaria
Ø FE9- Organizar, de manera progresiva, el S. Urología de manera que se facilite que el mismo urólogo haga el diagnóstico (incluyendo valoración de resultados de A. Patológica), intervención quirúrgica y seguimiento del paciente.
Ø LE20- Agilizar por parte de la comisión de nuevos productos o medios terapéuticos y la dirección del hospital, las peticiones de herramientas diagnósticas para A. Patológica tales como marcadores inmunohistoquímicos y de FISH existente ahora mismo para el diagnóstico de tumores urológicos. Y en el futuro, ir dotando al servicio de las técnicas de diagnóstico molecular que vayan recomendando las Guías clínicas, priorizando todo lo que tenga connotación terapéutica.
Ø Discutir la necesidad de llevar a cabo consultas conjuntas
Para el año 2021:
Ø LE13- Integrar en la posible HCE las alertas de los informes de A. Patológica, Radiodiagnóstico y Medicina nuclear para la citación inmediata de los pacientes con informes positivos y/o hallazgos que puedan cambiar el plan terapéutico. Hasta disponer de HCE, una persona, (que podría ser el Gestor de casos), se deberá encargar de revisar estas alertas y comunicar la necesidad de citación inmediata de ese paciente.
Ø LE3- Incluir los volantes de pruebas de radiodiagnóstico en la HCE.
Ø LE6- Crear salas de biopsias con sedación (similar a las existentes para endoscopia) en la unidad de diagnóstico oncológico.
Ø LE8- Ampliar y renovar las instalaciones del Hospital de día oncológico, aumentando el nº de puestos de tratamiento y el personal de enfermería, auxiliares y administrativos.
Ø LE1- Renovación de los RR tecnológicos escasos y/o obsoletos:
− Equipamiento de Resonancia Magnética (RM de 3 teslas)
− Renovar el escáner
− Dotar de más material endoscópico (cistoscopios) y renovar maquinaria de esterilización.
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Cierre
El esfuerzo conjunto y el trabajo en equipo logran contribuir significativamente a la mejora en la atención de los pacientes con tumores urológicos, a la calidad percibida por éstos y a la mayor eficiencia en la utilización de los recursos sanitarios.
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Anexos
Se adjuntan gráficas de priorizacion de iniciativas de acuerdo a su factibilidad y al impacto que los propios profesionales dan a las mismas.
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