RADIOTERAPIA ESTEREOTÁXICA CORPORAL ABLATIVA (SABR) GUIADA POR RESONANCIA MAGNÉTICA COMO TRATAMIENTO PRIMARIO ALTERNATIVO A LA CIRUGIA EN PACIENTES CON CARCINOMA MAMA Implementado

Nuestro equipo investigador plantea la hipótesis de que la radioterapia estereotáxica corporal (SBRT/SABR) guiada por resonancia magnética como tratamiento primario alternativo a la cirugía en pacientes con carcinoma mama tiene un impacto real en el control tumoral primario con menor tasa de recurrencia local y a distancia, mayor supervivencia, menor tasa de secuelas permanentes, mejor resultado estético y mejor coste-efectividad en el tratamiento del cáncer de mama en estadios iniciales, inoperables u oligometastásicas y ancianas no operadas. Objetivo Principal: • Evaluar la eficacia de la radioterapia de hipofraccionamiento extremo estereotáctica- ablativa SABR en tumores de mama en una sola sesión consiguiendo un control del cáncer de mama excelente (1) (> 90% a los 5 años), en pacientes con diagnóstico de cáncer de mama estadios I-II (previa a la cirugía cumpliendo con la hipótesis de que con la SBRT-SABR el control tumoral primario es mayor o igual al 80% a 5 años con menor tasa de recurrencia local y a distancia, y analizar los efectos secundarios y resultado estético.) en pacientes no aptas para la cirugía de conservación de la mama y en pacientes Oligometastásicos. Actualmente hemos analizado el tratamiento de SABR COMO TRATAMIENTO PRIMARIO EN PACIENTES INOPERABLES Y DE EDAD AVANZADA EN CANCER DE MAMA. EC Fase II PI-0113-16 Consejería de Salud. Nuestros RESULTADOS PRELIMINARES: Desde Junio del 2017 a Febrero del 2019 se incluido a 10 pacientes, con 12 lesiones tratadas, en 9 se ha realizado el tratamiento con SABR. media de edad 78 años (50-93 años), mediana seguimiento 15,5 m (1-23), ECOG 0-1-2: 88%, ECOG 3-4:12%. histología mas frecuente CDInfiltrante SNE 80%, CIntraDuctal 10%. Ca lobulillar infiltrante 10%; Inmunofenotipo LUMINAL B 55%, LUMINAL A 44%, HER 2 pos 11%. Localización lesión Mama izquierda 55%, mama derecha 36%, axilar 9%. Estadificación: Estadio IA 10%, II 60% (IIA 90%; IIB 10%), IIIA 10%; IV 20%. Dosis única administrada 24Gy el 67%, 21Gy el 33%. En cuanto a la respuesta en 2 pacientes (20%) respuesta completa, 3 pacientes respuesta parcial (30%), 4 pacientes con enfermedad estable (40%), 1 paciente con progresión a los 9 meses del tratamiento. Se ha realizado pruebas de imagen a los 3-6 y 12 meses con RM de mama y TAC para valorar la respuesta al tratamiento. CONCLUSIONES PRELIMINARES: SABR en el cáncer de mama en pacientes inoperables y de edad avanzada alcanza en la mitad de los pacientes respuesta objetiva (RC+RP) con escasa o nula toxicidad. En el futuro este tratamiento puede llegar a reemplazar la cirugía en pacientes con una sola sesión de tratamiento radioterápico basado de Radioterapia Ablativa Esterotactica SABR. Se necesitará completar en esta población el incremento de pacientes incluidos (actualmente 15 pacientes) que no han presentado toxicidad y un alto grado de respuestas tanto completas como parciales.

  1. Introducción

    a) Introducción:

    Hoy en día, el cáncer de mama es el tumor más frecuente en Europa. Según la Agencia Internacional de investigación del Cáncer, en 2006 se diagnosticaron unos 429.900 casos nuevos de cáncer de mama en Europa, con una tasa estandarizada de incidencia de 110 casos por 100.000 mujeres.

    También es la localización más frecuente en mujeres españolas: supone casi la cuarta parte de los casos de cáncer femeninos, y su incidencia está aumentando entre un 2-3% anual. Nuestro país, con una tasa de incidencia estandarizada estimada de 93,6 casos por 100.000 mujeres-año para 2006, ocupa una posición intermedia entre los países de Europa occidental y los del este. La incidencia de esta enfermedad se ha incrementado más de un 3% cada año, no obstante, la mortalidad ha permanecido invariable e incluso parece haber disminuido, al menos en las mujeres de raza blanca(2). La mejora en la detección temprana y los avances terapéuticos son, sin duda, la causa de esta modesta ganancia en la supervivencia, pero, sobre todo, de un significativo incremento en la calidad de vida de las pacientes. En 2005 causó la muerte de 5.703 mujeres españolas, con una tasa de mortalidad estandarizada de 18,6 por 100.000 mujeres-año. Desde los años 90 la mortalidad por cáncer de mama está descendiendo debido al diagnóstico precoz por programas de cribado y a los avances terapéuticos. La supervivencia global en Europa a los 5 años es cercana al 79%, inferior a la observada en EEUU (90%), y ha aumentado en los últimos años. En España, se sitúa en un 83%, significativamente más alta que la media europea(3). Según datos de la Sociedad Española de Oncología Médica (SEOM) del año 2014, la mayor incidencia, mortalidad y prevalencia a 5 años es para el cáncer de mama (29%, 15,5% y 40,8%, respectivamente)(4,5).

    La quimioterapia adyuvante (postoperatoria) está indicada en los casos de cáncer de mama completamente resecados, que cumplan criterios de alto riesgo de recidiva. Existen dos grandes grupos de citostáticos que han demostrado su eficacia en el tratamiento del cáncer de mama: antraciclinas (adriamicina y epirrubicina) y los taxanos (paclitaxel y docetaxel). El meta-análisis publicado por Early Breast Cancer Trialists' Collaborative Group (EBCTCG)(6), demostró que la quimioterapia adyuvante de unos 6 meses de duración con esquemas basados en antraciclinas, reduce el riesgo anual de muerte por cáncer de mama en 38% en las mujeres menores de 50 años, y en casi 20% en mujeres con edades comprendidas entre los 50 y 69 años. Los taxanos también han demostrado su eficacia en la adyuvancia y la asociación de los taxanos a las antraciclinas mejora claramente la supervivencia libre de enfermedad (SLE) y la supervivencia global (SG) como lo evidencia los estudios de Miguel Martín(7) (fase III), Bria y colaboradores(8), o el estudio NSABP B-28(9).

    Históricamente la quimioterapia neoadyuvante (QTN) se ha utilizado en el cáncer de mama localmente avanzado con el fín de controlar el tumor. Con el desarrollo de más eficaces regímenes de quimioterapia, incluyendo combinaciones de taxanos, la QTN ahora alcanza una tasa de respuesta clínica de 60% a 90% y respuesta patológica completas que van desde 10%-30%. Estos resultados, aunque satisfactorios, pueden contener algún margen de mejora que pudieran encuadrarse en técnicas de SBRT/SABR que este estudio pretendería resolver. Por otra parte, la carga económica de la asistencia sanitaria del cáncer mama es importante(10). En el contexto de la evaluación del programa de cribado de cáncer de mama es importante conocer los costes unitarios actuales del diagnóstico y el coste de los tratamientos desagregados por el estadío clínico de detección. Los costes sanitarios se pueden estimar desde el diagnóstico hasta la finalización de los tratamientos y seguimiento a partir del consumo de recursos y los costes unitarios del Sistema de salud. Hay distintos estudios españoles que para averiguar la carga económica de la asistencia sanitaria al cáncer de mama aplican el método de microcostes a partir de las guías de práctica clínica.

    El coste inicial en el cáncer de mama según estadíos fue de: 9.838 € en el estadío 0, 17.273€ en el I, 22.145 € en el II, 28.776 € en el III. El coste del seguimiento anual fue de 172 € en el estadío0,908€ enelI,994€ enelII,1.166€ enelIII,17.879€ enelestadíoIV.El componente de mayor coste es la quimioterapia.

    Los dos determinantes principales del coste total del cáncer de mama son el tratamiento inicial de los estadíos I a III y el coste del estadío IV alcanzando este último los 50.061 € por paciente.
    Esto quiere decir que evaluando estos costes una terapia que implique el menor uso de recursos disponibles en el sistema sanitario con los mismos resultados en salud, como podría ser el caso de la SBRT/SABR en el tratamiento del cáncer de mama supondría un gran recurso a utilizar en el sistema sanitario andaluz y extrapolable a otros sistemas sanitarios españoles internacionales.

    La revisión de Alongi (11) indica que al obtener un mayor control del tumor, una menor toxicidad y un menor número de tratamientos disminuyen los costes tanto directos como indirectos y se obtienen resultados costeefectivos en el tratamiento con SBRT.
    La radioterapia en el tratamiento del cáncer de mama tiene un papel bien establecido, tanto en términos de control local, como de beneficio en la supervivencia. Después de 30 años de ensayos aleatorizados en cáncer de mama, sabemos que el tratamiento con cirugía conservadora más radioterapia ofrece la misma supervivencia que con mastectomía, pero con una calidad de vida muy superior en las pacientes sometidas a tratamiento conservador(12).

    Actualmente, la irradiación de toda la mama después de una cirugía conservadora es un procedimiento estándar en el cáncer de mama, independientemente del estado de los ganglios axilares. Hasta fechas muy recientes, el esquema considerado estándar consiste en la administración de una dosis total de 45-50Gy a toda la mama en 25 fracciones de 1,8-2 Gy por día durante 5 semanas(13) y antiguamente se consideraba que fracciones superiores a 2 Gy podrían incrementar la probabilidad de toxicidad tardía y derivar en un peor resultado estético. No obstante, desde hace bastantes años, en países como Canadá y el Reino Unido es común el uso de fraccionamientos superiores a 2 Gy, basándose en modelos radiobiológicos que proponen que un incremento de la dosis por fracción (que reduce la dosis total y el tiempo de tratamiento) llamado técnicamente hipofraccionamiento y este esquema es tan efectivo como los esquemas tradicionales más largos y menos costo efectivos (14).

    Tanto los tejidos normales, como los tumores varían en su capacidad de respuesta al tamaño de la fracción de radioterapia. Esta respuesta puede determinarse mediante un modelo en el que la sensibilidad (medida por el grado de daño a los tejidos normales y por las tasas de recidiva en los tumores) al tamaño de la fracción es representada por un cociente entre dos constantes alfa y beta. Cuanto más bajo es el cociente alfa/beta en los tejidos normales o tumorales, mayor es su respuesta a los cambios en el tamaño de la fracción(15,16).

    La definición del objetivo de la radioterapia se realiza más comúnmente mediante tomografía computarizada (TAC). Debido al bajo contraste de los tejidos blandos de la TAC, otras modalidades de imágenes se utilizan a menudo para ayudar a la definición del objetivo. La imagen de resonancia magnética (RM) con su variedad de secuencias, proporciona un contraste superior del tejido blando reduciendo notablemente el volumen blanco y su variabilidad interobservador.

    En la última década se han llevado a cabo varios estudios aleatorizados en los que se ha comparado el hipofraccionamiento con el esquema clásico en pacientes sometidas a cirugía conservadora por cáncer de mama, lo cual ha puesto de manifiesto la equivalencia de ambos en cuanto a control local, supervivencia, toxicidad aguda y tardía y resultados estéticos(17). Por otro lado, el empleo de un esquema hipofraccionado, que llega a reducir a 3 semanas el tiempo total de tratamiento, supone una ventaja importante para la calidad de vida de las pacientes y, sin duda, una reducción considerable de los costes del tratamiento, lo que probablemente se repita con la implantación de la SBRT/SABR(18,19).

    En nuestro proyecto de hipofraccionamiento extremo con técnicas de SBRT/SABR y guiada por RM está orientado al éxito en el control local y a distancia, y alcanzar un mejor coste- efectividad.
    La SBRT/SABR se ha utilizado para irradiar tumores pulmonares, que se mueven con la respiración, presentando un potencial de mejora en el tratamiento actual de los tumores de mama en pacientes para quienes la cirugía conservadora de la mama no es factible incluso después quimioterapia neoadyuvante (QTN). Estamos en busca de la viabilidad de la irradiación neoadyuvante con SBRT/SABR combinada con/sin QTN con la mínima toxicidad. La cadencia respiratoria gástrica y cardiaca puede causar movimientos fisiológicos que alteren el área de tratamiento, lo cual puede dar lugar a un diseño de distribuciones SBRT/SABR de dosis erróneo. Esta circunstancia resultaría en un aumento del riesgo de    fracaso del tratamiento, así como complicaciones, tales como, fallo cardiaco tardío o neumonitis inducida por la radiación. Por este motivo, el movimiento de los órganos internos es considerado un factor muy importante durante la planificación SBRT/SABR de los tratamientos (20,21).

    La radioterapia corporal estereotáctica (SBRT/SABR), recientemente se ha convertido en un tratamiento muy exitoso que puede incluso superar la efectividad de la cirugía para el tratamiento de distintos tumores, como sería el caso cáncer de pulmón en etapas iniciales. La SBRT está siendo cada vez más utilizado en E.E.U.U y Canadá. Así en el 2011 un trabajo llevado a cabo por Pan H et al (22) informaba que el 64% de los 551 oncólogos radioterápicos encuestados en E.E.U.U estaban en la actualidad utilizando la SBRT. En Canadá de los 41 centros de cáncer encuestados (34%) realizaban SBRT/SABR(23).

    El uso de la SBRT/SABR presenta ventajas teóricas frente a otros esquemas de radioterapia convencionales, ya que disminuye el tiempo de tratamiento, administrando altas dosis en unos pocos días (1-5 fracciones), y disminuyendo el movimiento tumoral durante la sesión(24). Todos los trabajos encontrados con el uso de SBRT en distintas localizaciones tumorales, presentan resultados favorables al uso de al SBRT frente a otras técnicas en términos de eficacia y efectividad.

    Los resultados obtenidos en los estudios muestran un aumento del control local de la enfermedad y de la supervivencia en todas las situaciones, aunque este aumento es variable dependiendo de la localización. Así, valores de control de la enfermedad están entre el 55- 90% del tumor renal a los dos años y valores del 70-100% en tumores de pulmón. En datos de supervivencia los valores oscilan entre el 39-56% a los 2 años para los tumores renales y del 72% en hepáticos al mismo tiempo, o del 72% a los 3 años para los pulmonares.

    La Sociedad Española de Oncología Radioterápica (SEOR) (25) indicaba que la SBRT conseguía tasas de control local superiores al 60-95% en tumores medulares, pulmón o hígado.
    En la práctica clínica diaria, la definición del lecho tumoral se lleva a cabo en una tomografía computarizada ad hoc para radioterapia. En esta TAC, el oncólogo define el tumor. El uso de la RM de mama en lugar de TAC podría ofrecer una alternativa prometedora debido al contraste superior de los tejidos blandos de la RM. La RM ya se aplica en el diagnóstico del cáncer de mama. En la RM de mama de diagnóstico, las secuencias reflejan diferentes características del tejido. En la radioterapia, la combinación de estas secuencias, junto con la secuencia potenciada en T2 con supresión de grasa, podría ofrecer una diferenciación entre el tejido graso de la mama, la sangre, seroma y el tejido fibroglandular.

    Uno de los objetivos, por tanto, es ponderar el valor potencial de la RM para la definición del tumor. Sin embargo, en diagnóstico la RM de mama se realiza en posición boca abajo, en prono, mientras que la mayoría de los servicios de radioterapia el tratamiento de pacientes con cáncer de mama es en posición supina. En consecuencia, la imagen de TAC no coincidiría con la resonancia magnética de mama de diagnóstico estándar. Por otra parte, un paciente en posición supina para ser tratada con radioterapia se coloca con los brazos por encima de la cabeza y con esta posición no se podría colocar en un escáner de RM stándar debido al limitado diámetro de ésta. Para resolver estos problemas, hemos desarrollado un protocolo de RM para técnicas de radioterapia en decúbito supino con los brazos en abducción y con el eXaBreast. El sistema de SBRT/SABR eXaBreast es un sistema estereotáxico dampening (amortiguador del movimiento), con el que se espera reducir el margen debido a los movimientos y así reducir también el volumen de tejidos sanos irradiados con la dosis de prescripción. De esta manera se puede conseguir el objetivo fundamental del tratamiento radioterápico, que es la irradiación correcta del Clinical Target Volume (CTV), respetando a su vez la dosis de tolerancia a la radiación de los tejidos y órganos circundantes, los cuales están situados con frecuencia en zonas adyacentes al CTV.

     

  2. ¿Cuál es el problema? ¿Cuál es la solución?

    1. Problema actual

      Nuestro equipo investigador plantea la hipótesis de que la radioterapia estereotáxica corporal (SBRT/SABR) guiada por resonancia magnética como tratamiento primario alternativo a la cirugía en pacientes con carcinoma mama tiene un impacto real en el control tumoral primario con menor tasa de recurrencia local y a distancia, mayor supervivencia, menor tasa de secuelas permanentes, mejor resultado estético y mejor coste-efectividad en el tratamiento del cáncer de mama en estadios iniciales, inoperables u oligometastásicas.

      a) Objetivo Principal:
      • Evaluar la eficacia de la radioterapia de hipofraccionamiento extremo estereotáctica-

      ablativa SABR en tumores de mama en una sola sesión consiguiendo un control del cáncer de mama excelente (1) (> 90% a los 5 años), en pacientes con diagnóstico de cáncer de mama estadios I-II (previa a la cirugía cumpliendo con la hipótesis de que con la SBRT-SABR el control tumoral primario es mayor o igual al 80% a 5 años con menor tasa de recurrencia local y a distancia, y analizar los efectos secundarios y resultado estético.) pacientes no aptas para la cirugía de conservación de la mama y en pacientes Oligometastásicos.

      b)Objetivos secundarios:

      • Determinar y cuantificar cuales son las toxicidades y su grado asociada a SABR.

      • Determinar la supervivencia libre de enfermedad.

      • Determinar la supervivencia global a 5 años

      • Identificar los factores pronósticos de recurrencia local.

      • Optimizar la SABR basada en registros cruzados de imágenes TC-RM e imágenes

        “coneBeam TAC”

      DISEÑO DEL ESTUDIO:

      a) Definición de la población de estudio. Criterios de selección:

      • Criterios de inclusión:

      • Mujeres mayores de ≥ 50 años y/o postmenopáusicas.

      • Diagnóstico por biopsia de carcinoma invasivo de mama estadio I-II con un

        tamaño tumoral T1-2 (≤ 5 cm) en las imágenes pretratamiento.

      • Candidatas a cirugía conservadora con enfermedad monocéntrica/unifocal.

      • Cualquier grado de la enfermedad, receptor de estrógeno (RE) positivo, receptor

        progesterona (RP) positivos-negativo, Ki 67 <15%, Her 2 negativo-positivo:

        subtipos luminal A-B.

      • Pacientes oligometastásicas con cáncer de mama que de ninguna manera sean

        aptas para la cirugía de la mama por tener enfermedad metastásica.

      • Pacientes que presentan una recidiva local de su cáncer de mama previamente

        tratada con los tratamientos habituales.

      • Clínicamente con ganglios negativos (exploración física y/o eco axilar, y/o

        mamografía y/o RM, y/o PAAF) o BSGC (biopsia selectiva del ganglio centinela pN0-sn; pN1 mic; por OSNA).

        El número total de pacientes a incluir en el estudio será 25.

      • Criterios de Exclusión:
      o Mujeres que prefieran quimioterapia neoadyuvante y/o someterse a cirugíaconservadora.

      o Diseminación metastásica local en la axila ipsilateral y / o región supraclavicular y/ o de los ganglios del cuello y / o ganglios mamarios internos diagnosticados en el examen clínico o de cualquier evaluación e imágenes (a menos que tales sitios pueden ser confirmados como negativos después de una biopsia).

      o Prueba de embarazo en suero positivo.
      o Mujeres sin colocación de un clip de biopsia en el procedimiento de diagnóstico que no están dispuesto a someterse a la colocación del clip.

      Pacientes con enfermedad vascular del colágeno (especialmente el lupus, la esclerodermia, dermatomiositis)
      Incapacidad o falta de voluntad para dar su consentimiento informado, o no firmen consentimiento informado.      decisiones sobre el tratamiento de los participantes.

    2. Solución

      • Los oncólogos radioterápicos seleccionarán a los pacientes según los criterios anteriormente mencionados y solicitaran su consentimiento para participar en el estudio.

      • El flujo de trabajo se establece como sigue:
        1. Selección de pacientes en el comité de patología de mama que se realiza semanalmente.
        2. Consulta inicial donde se explica al paciente de manera general el proceso por parte del oncólogo.
        3. Consulta con el oncólogo radioterápico donde se explican detalles del tratamiento y se le entrega el documento de consentimiento informado que traerá firmado a la preparación del tratamiento radioterápico.
        4. Consulta de enfermería como preparación a la simulación del tratamiento y recogida del documento de consentimiento informado y se le resuelven dudas que presente el paciente si las tuviere.
        5. Simulación del tratamiento con la adquisición de distintos tipos de imágenes de TAC y RM con la presencia de técnico, oncólogo y radiofísico.
        6. Definición de la enfermedad en las imágenes de RM por parte del oncólogo y del radiólogo especialista en RM mama.
        7. Valoración del ITV (internal targert volumen) y PTV (planning target volumen) por parte del médico especialista en oncología radioterápica contratado para el proyecto bajo supervisión del radiofísico y FEA oncología radioterápica.
        8. Diseño del tratamiento de SABR en los sistemas de planificación Pinnacle por parte del radiofísico.
        9. Valoración conjunta del diseño de tratamiento, de si procede o no el tratamiento SABR, por el oncólogo (FEA oncología radioterápica) y el radiofísico. Control de calidad.
        10. Colección de datos de los histogramas dosis volumen por parte del médico especialista en oncología radioterápica contratado para el proyecto.
        11. Verificación del tratamiento por parte del radiofísico, FEA oncología radioterápica y del médico especialista en oncología radioterápica contratado para el proyecto.
        12. Tratamiento con técnico, oncólogo y radiofísico presente con revisiones en tiempo real de la IGRT (image guide radiation therapy)
        13. Revisiones del paciente (mes, 3 meses, 6 meses, 9 meses, 1 año, y así sucesivamente), con las correspondientes pruebas de imagen.

  3. ¿Por qué llevarlo a cabo?

    Los dos determinantes principales del coste total del cáncer de mama son el tratamiento inicial de los estadíos I a III y el coste del estadío IV alcanzando este último los 50.061 € por paciente.
    Esto quiere decir que evaluando estos costes una terapia que implique el menor uso de recursos disponibles en el sistema sanitario con los mismos resultados en salud, como podría ser el caso de la SBRT/SABR en el tratamiento del cáncer de mama supondría un gran recurso a utilizar en el sistema sanitario andaluz y extrapolable a otros sistemas sanitarios españoles internacionales.

    En nuestro proyecto de hipofraccionamiento extremo con técnicas de SBRT/SABR y guiada por RM está orientado al éxito en el control local y a distancia, y alcanzar un mejor coste- efectividad.

     

    El uso de la SBRT/SABR presenta ventajas teóricas frente a otros esquemas de radioterapia convencionales, ya que disminuye el tiempo de tratamiento, administrando altas dosis en unos pocos días (1-5 fracciones), y disminuyendo el movimiento tumoral durante la sesión(24). Todos los trabajos encontrados con el uso de SBRT en distintas localizaciones tumorales, presentan resultados favorables al uso de al SBRT frente a otras técnicas en términos de eficacia y efectividad.

    Los resultados obtenidos en los estudios muestran un aumento del control local de la enfermedad y de la supervivencia en todas las situaciones, aunque este aumento es variable dependiendo de la localización. Así, valores de control de la enfermedad están entre el 55- 90% del tumor renal a los dos años y valores del 70-100% en tumores de pulmón. En datos de supervivencia los valores oscilan entre el 39-56% a los 2 años para los tumores renales y del 72% en hepáticos al mismo tiempo, o del 72% a los 3 años para los pulmonares.

    La Sociedad Española de Oncología Radioterápica (SEOR) (25) indicaba que la SBRT conseguía tasas de control local superiores al 60-95% en tumores medulares, pulmón o hígado.

     

     

  4. ¿En qué consiste la innovación? Definición del proyecto en detalle

    Ya comentado anteriormente los flujos de trabajo. 

    El proyecto actualmente está en inicio de desarrollo. 

    • Criterios de inclusión:

    • Mujeres mayores de ≥ 50 años y/o postmenopáusicas.

    • Diagnóstico por biopsia de carcinoma invasivo de mama estadio I-II con un

      tamaño tumoral T1-2 (≤ 5 cm) en las imágenes pretratamiento.

    • Candidatas a cirugía conservadora con enfermedad monocéntrica/unifocal.

    • Cualquier grado de la enfermedad, receptor de estrógeno (RE) positivo, receptor

      progesterona (RP) positivos-negativo, Ki 67 <15%, Her 2 negativo-positivo:

      subtipos luminal A-B.

    • Pacientes oligometastásicas con cáncer de mama que de ninguna manera sean

      aptas para la cirugía de la mama por tener enfermedad metastásica.

    • Pacientes que presentan una recidiva local de su cáncer de mama previamente

      tratada con los tratamientos habituales.

    • Clínicamente con ganglios negativos (exploración física y/o eco axilar, y/o

      mamografía y/o RM, y/o PAAF) o BSGC (biopsia selectiva del ganglio centinela pN0-sn; pN1 mic; por OSNA).

      El número total de pacientes a incluir en el estudio será 25.

    • Criterios de Exclusión:
    o Mujeres que prefieran quimioterapia neoadyuvante y/o someterse a cirugía

    conservadora.
    o Diseminación metastásica local en la axila ipsilateral y / o región supraclavicular y

    / o de los ganglios del cuello y / o ganglios mamarios internos diagnosticados en el examen clínico o de cualquier evaluación e imágenes (a menos que tales sitios pueden ser confirmados como negativos después de una biopsia).

    o Prueba de embarazo en suero positivo.
    o Mujeres sin colocación de un clip de biopsia en el procedimiento de diagnóstico que no están dispuesto a someterse a la colocación del clip.

    Pacientes con enfermedad vascular del colágeno (especialmente el lupus, la esclerodermia, dermatomiositis)
    Incapacidad o falta de voluntad para dar su consentimiento informado, o no firmen consentimiento informado.

    Criterios de Retirada:
    Un paciente puede interrumpir voluntariamente su participación en el estudio en cualquier momento.

    La participación en este estudio no podrá condicionar en ningún caso las decisiones sobre el tratamiento de los participantes.

  5. Indicadores

    Variables de Evaluación:

    • Las variables clínicas incluyen la edad al diagnóstico, el estado general funcional

      (obtenido mediante el índice de Karnofskyy/o escala de Zubrob), comorbilidades previas, hábitos tóxicos (tabaco/alcohol/otras drogas), historia ginecológica (fecha de menarquia, fecha de menopausia, no de gestaciones, partos, abortos, historia de toma de anticonceptivos y terapia hormonal sustitutoria), antecedentes personales de otras enfermedades, antecedentes familiares de enfermedades neoplásicas, el estadio tumoral (según la 7a edición de la American Joint Committee on Cancer) e histología.

    • Variables subrogadas:

    o SG (supervivencia global): tiempo trascurrido desde la randomización hasta

    que se produce la muerte por cualquier causa.
    o SLEv (supervivencia libre de eventos): tiempo desde la randomización

    hasta la progresión tumoral objetiva, neoplasia secundaria o mortalidad

    relacionada con cáncer.
    o SLEn (supervivencia libre de enfermedad): tiempo desde la aleatorización

    hasta la recurrencia o mortalidad por cualquier causa.
    o SLP (supervivencia libre de progresión): tiempo trascurrido desde la

    aleatorización hasta que se observa la progresión objetiva del tumor o se

    produce la muerte por cualquier causa.
    o THP (tiempo hasta la progresión del tumor): tiempo trascurrido desde la

    aleatorización hasta la progresión objetiva del tumor, censurado por muerte

    sin progresión.
    o THF (tiempo hasta el fracaso del tratamiento): tiempo desde la

    aleatorización hasta la discontinuación del tratamiento o la adición de un nuevo tratamiento por cualquier razón incluida la muerte, progresión y toxicidad.

    o TR (tasa de respuesta objetiva): proporción de pacientes con reducción del tamaño tumoral en una cantidad predefinida y durante un periodo de tiempo mínimo. Se define como la suma de respuesta completa y respuesta parcial.

    • También se incluirá la variable grado de toxicidad. Para la recogida de datos relacionados con el grado de toxicidad utilizaremos el Common Terminology Criteria for Adverse Events (CTCAE) versión 4.02.

  6. Cierre

    UNA SESIÓN ABLATIVA DE RADIOTERAPIA PUEDE LLEGAR A SER EL FUTURO DEL TRATAMIENTO NO INTERVENCIONISTA DEL CANCER DE MAMA

  7. Anexos

    CONSENTIMIENTO INFORMADO – INFORMACIÓN AL PACIENTE

    RADIOTERAPIA ESTEREOTÁXICA CORPORAL ABLATIVA (SABR) GUIADA POR RESONANCIA MAGNÉTICA COMO TRATAMIENTO PRIMARIO ALTERNATIVO A LA CIRUGIA EN PACIENTES CON CARCINOMA MAMA.

    Antes de proceder a la firma de este consentimiento informado, lea atentamente la información que a continuación se le facilita y realice las preguntas que considere oportunas.

    Naturaleza:

    El objetivo de este estudio consiste en averiguar si la radioterapia estereotáxica corporal (SABR) guiada por resonancia magnética como tratamiento primario alternativo a la cirugía en pacientes con carcinoma mama tiene un impacto real en el control tumoral primario con menor tasa de recurrencia local y a distancia, mayor supervivencia, menor tasa de secuelas permanentes, mejor resultado estético y mejor coste-efectividad en el tratamiento del cáncer de mama en estadios iniciales e inoperables.

    Importancia:

    El beneficio de su participación consiste en ayudar a mejorar el conocimiento sobre el papel de la radioterapia estereotáxica corporal en el cáncer de mama, en relación al control tumoral, supervivencia y su participación en el desarrollo de un procedimiento que reduce el volumen de mama a tratar y el margen debido a los movimientos respiratorios, con lo que también se disminuye el volumen de tejidos sanos irradiados.

    Con el uso del sistema de SBRT-Damping patentado por la Consejería de Salud, se espera reducir el margen debido a los movimientos y así reducir también el volumen de tejidos sanos irradiados con la dosis de prescripción. De esta manera se puede conseguir el objetivo fundamental del tratamiento radioterápico, que es la irradiación correcta del volumen clínico a tratar, respetando a su vez la dosis de tolerancia a la radiación de los tejidos y órganos sanos circundantes, los cuales están situados con frecuencia en zonas adyacentes.

    Implicaciones para el paciente:

    • La participación es totalmente voluntaria.

    • El paciente puede retirarse del estudio cuando así lo manifieste, sin dar explicaciones y sin que

      esto repercuta en sus cuidados médicos.

    • Todos los datos carácter personal, obtenidos en este estudio son confidenciales y se tratarán

      conforme a la Ley Orgánica de Protección de Datos de Carácter Personal 15/99.

    • La información obtenida se utilizará exclusivamente para los fines específicos de este estudio. Riesgos de la investigación para el donante/paciente:
      QUÉ RIESGOS TIENE:
      Cualquier actuación médica tiene riesgos. La mayor parte de las veces los riesgos no se materializan, y la intervención no produce daños o efectos secundarios indeseables. Pero a veces no es así. Por eso es importante que usted conozca los riesgos que pueden aparecer en este proceso o intervención. Los efectos secundarios suelen ser leves o moderados y generalmente transitorios, pero en algunas ocasiones pueden ser permanentes, graves e incluso mortales. En cualquier caso se realizarán las actuaciones protocolizadas para que estos efectos secundarios se reduzcan al mínimo, aunque las posibilidades de que se presenten varían mucho de una persona a otra. Los efectos que pueden aparecer durante el tratamiento se llaman agudos y aquellos que se pueden presentar meses ó años después de finalizado el tratamiento se llaman tardíos. Es posible que a causa de estos efectos secundarios sea necesaria la administración de medicamentos u otras sustancias para prevenir los síntomas, hacerlos menos intensos o a resolver las alteraciones surgidas. Algunas complicaciones pueden necesitar la realización de intervenciones quirúrgicas. LOS MÁS FRECUENTES: Suelen ser los efectos más leves y según afecten a todo el organismo o a algunas partes pueden presentarse: Efectos generales: Cansancio, malestar general, pérdida de apetito, nauseas y vómitos. No se presentan siempre y la intensidad varía mucho de unas personas a otras. En cualquier caso ceden poco después de finalizado el tratamiento. Efectos loco-regionales: Se producen como consecuencia de la irradiación del pulmón, esófago, corazón (muy poco probable porque esta novedosa técnica minimiza al máximo la irradiación de estos órganos), piel y áreas 

    vecinas. Pueden aparecer efectos secundarios agudos, como alteraciones de la piel en la zona irradiada (enrojecimiento, picor, descamación seca, erosiones y más raramente úlceras transitorias), tos, dificultad para tragar y disfonía.
    Como efectos secundarios tardíos, a partir del 2o ó 3o mes de la irradiación, puede presentarse inflamación y fibrosis de la piel, que no suele dar síntomas la mayoría de las veces.

    LOS MÁS GRAVES: Suelen ser los menos frecuentes como inflamación del pericardio, dolor torácico que puede o no estar en relación con una angina de pecho o infarto de miocardio, fistulas en la piel. Algunos de estos efectos secundarios pueden aparecer a más largo plazo (9 meses a 1año) como son lesiones cardiacas como infarto agudo de miocardio, insuficiencia cardíaca, pericarditis o derrame pericárdico.

    Al ser un tratamiento que evaluará el papel de esta técnica de radioterapia ablativa, si no consiguiera su éxito y se produjera una progresión o aumento de la lesión mamaria tumoral, se procedería a realizar cirugía de rescate en las mismas circunstancias que si no se hubiera realizado la técnica de radioterapia y sin consecuencias para su salud.

    LOS DERIVADOS DE SUS PROBLEMAS DE SALUD: SITUACIONES ESPECIALES QUE DEBEN SER TENIDAS EN CUENTA:
    Si es usted mujer y está embarazada o tenga dudas razonables de que pueda estarlo, es imprescindible que nos lo comunique, para hacerle la prueba diagnóstica oportuna, ya que el tratamiento puede suponer un riesgo para el embrión.

    Es importante conocer sus posibles alergias a medicamentos y las enfermedades que padezca, ya que algunas de ellas pueden aumentar la frecuencia y gravedad de los efectos secundarios e incluso desaconsejar el uso de la radioterapia.
    Comunique también los medicamentos que está recibiendo, especialmente si está participando en un estudio o ensayo clínico.

    Haber recibido radioterapia previamente en la misma zona puede ser una limitación para este tratamiento.

    Si requiere información adicional se puede poner en contacto con nuestro personal de (Responsable del Estudio Dr. David-M Muñoz Carmona) del servicio de Oncología Radioterápica del Hospital Virgen del Rocío (Sevilla) en el teléfono: 955012111/955012105, o en el correo electrónico: davidm.munoz.sspa@juntadeandalucia.es

     

    DECLARACIÓN DE CONSENTIMIENTO

    RADIOTERAPIA ESTEREOTÁXICA CORPORAL ABLATIVA (SABR) GUIADA POR RESONANCIA MAGNÉTICA COMO TRATAMIENTO PRIMARIO ALTERNATIVO A LA CIRUGIA EN PACIENTES CON CARCINOMA MAMA.

    • ü  He sido informado oralmente y por medio de este consentimiento sobre todos los aspectos relacionado con mi participación en este estudio.

    • ü  Acepto participar en este estudio. He leído y comprendido este consentimiento informado y se han contestado todas mis preguntas. Comprendo que puedo retirar mi participación y mi consentimiento en cualquier momento sin pérdida alguna de ventajas y beneficios.

    • ü  Comprendo que con mi firma autorizo el acceso y publicación de mis datos clínicos médicos tal y como están descritos arriba, al hospital, compañías relacionadas u otras compañías contratadas por el investigador, a las autoridades inspectoras, y al Comité de Ética, según sea necesario. Comprendo que puedo retirar mi autorización para usar o publicar mis datos clínicos y médicos en cualquier momento.

    • ü  Comprendo que recibiré una copia firmada y fechada de este consentimiento.
      Firmando este consentimiento no he perdido ninguno de los derechos legales que

    tendría como participante en este estudio.

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