Papel de la Ecografía clínica en el paciente oncológico Por implementar
La ecografía clínica es una técnica rápida, segura, reproducible, no invasiva y que requiere una curva de aprendizaje corta para el profesional. Mediante esta técnica podemos realizar una apr
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Introducción
Los pacientes oncológicos presentan con frecuencia complicaciones médicas asociadas a la propia enfermedad o a los tratamientos oncológicos por lo que precisan una adecuada monitorización. El 90% de la actividad de los Servicios de Oncologia se lleva a cabo de manera ambulante en el Hospital de Día médico. En este contexto la ecografía clínica es de gran utilidad ya que la puede realizar el sanitario responsable del paciente, completando la anamnesis y la exploración física y permitiendo una mejor aproximación diagnóstica. En otras palabras, permite un enfoque diagnóstico rápido y ayuda a decidir el mejor ámbito en el que iniciar el tratamiento: ambulatorio, Hospital de Día o ingreso hospitalario para ampliar pruebas y/o tratamiento en régimen de hospitalización.
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¿Cuál es el problema? ¿Cuál es la solución?
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Problema actual
Las complicaciones derivadas, tanto de la propia enfermedad como de los tratamientos antitumorales, pueden acontecer en cualquier momento de la evolución del proceso oncológico, y requieren pruebas complementarias para su diagnóstico. Para poder realizar estas pruebas de manera urgente, el paciente debe ser derivado al Servicio de Urgencias, lo que implica horas de espera, en ocasiones evitables, y un ambiente hostil que repercute negativamente en la calidad de vida del paciente oncológico.
La ecografía clínica es una técnica rápida, segura, reproducible, no invasiva y que requiere una curva de aprendizaje corta para el profesional. Mediante esta técnica podemos realizar una aproximación diagnóstica de manera fiable, que nos permite iniciar de manera más precoz el tratamiento e incluso, en ocasiones, evita exploraciones innecesarias.
No se trata de realizar exploraciones exhaustivas, sino dirigidas a problemas concretos, en situaciones donde la rentabilidad diagnóstica es alta y con una curva de aprendizaje corta (1).
Algunas de le las situaciones en las que la ecografía clínica tiene un alto valor en los pacientes oncológicos son:
a) Aproximación diagnóstica del paciente con disnea:
- Detección de derrame pericárdico y taponamiento cardiaco (foto 1).
- Diagnóstico de insuficiencia cardiaca en caso de dilatación de la vena cava inferior (VCI), presencia de líneas B pulmonares y valoración subjetiva de la fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI). Asimismo, resulta de gran utilidad para monitorizar la respuesta diurética, viendo la evolución de los parámetros de congestión previos (2).
- Diagnóstico de derrame pleural. En caso de derrame pleural importante se puede realizar toracocentesis guiada por ecografía (foto 2).
- Diagnostico de aproximación de enfermedad tromboembólica venosa.
Esta técnica permite visualizar el sistema venoso profundo para descartar trombosis venosa profunda así como evaluar datos de sobrecarga del ventrículo derecho.
- Detección de infiltrados neumónicos en pacientes con fiebre y /o clínica respiratoria.
b) Detección y cuantificación de ascitis. En caso de ascitis importante esta técnica es de utilidad para realizar una paracentesis guiada.
c) En situación de oliguria/ anuria y en caso de deterioro de función renal nos permite orientar el diagnóstico:
- Descartando una retención aguda de orina y valorar la presencia de hidronefrosis, que nos orientaría a un origen postrenal u obstructivo de la vía urinaria (foto 3 y 4).
- Valorando el volumen sistémico, mediante la medición del diámetro de la VCI, que estaría colapsada en caso de depleción de volumen en la insuficiencia renal aguda prerrenal.
d) Canalización de vías periféricas difíciles y de vías centrales con menos riesgo de complicaciones.
e) Monitorización de la FEVI. Algunos de los tratamientos oncológicos provocan disfunción ventricular izquierda. Es fundamental la detección de esta toxicidad para iniciar tratamiento médico a la mayor brevedad e interrumpir el tratamiento oncológico si procede.
En la tabla 1 se muestra una aproximación del tiempo de aprendizaje de la ecografía clínica
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Solución
El Hospital Universitario Infanta Cristina de Parla, liderado por el Servicio de Medicina Interna, es un centro de referencia a nivel nacional, tanto en formación como en investigación, en ecografía clínica en pregrado y postgrado.
Los facultativos del Servicio de Oncología médica, en colaboración con la Unidad del Paciente Crónico Complejo del Servicio de Medicina Interna, pretenden formarse en ecografía clínica.
Todos los pacientes atendidos en nuestro Servicio son susceptibles de precisar una ecografía clínica, que se llevaría a cabo por el Médico Internista colaborador y/o por los Oncólogos Médicos.
El desarrollo reciente de equipos de ecografía de calidad portátiles y de bolsillo, permite realizar las exploraciones a pie de cama del paciente o en la propia consulta, así como repetir la exploración tantas veces como sea preciso a lo largo de su seguimiento.
El procedimiento conlleva unos 15 minutos con lo que se puede implementar en la práctica diaria.
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¿Por qué llevarlo a cabo?
La principal ventaja de la ecografía clínica es poder realizar una aproximación diagnóstica de manera rápida y sencilla e iniciar el tratamiento de manera precoz. La realización de esta técnica en la consulta, en el hospital de día o a pie de cama del paciente en la hospitalización puede evitar exploraciones innecesarias, molestas para el paciente y costosas, que se hubieran realizado en ausencia de esta información tan relevante en un ambiente mucho más hostil como el Servicio de Urgencias (3). Poder realizar una ecografía para saber si el paciente tiene una retención aguda de orina puede evitar un sondaje innecesario. Realizar una ecografía cardíaca y descartar un derrame pericárdico severo permite orientar el diagnóstico y enfocarlo a otras posibilidades. Guiar una toracocentesis evacuadora permite que la técnica sea más segura para el paciente. De esta manera también evitaremos horas de espera o visitas innecesarias al centro en días distintos a pacientes que en ocasiones son frágiles y pluripatológicos y en los que debemos primar la calidad de vida. No se trata de realizar exploraciones exhaustivas, sino dirigidas a problemas concretos, en situaciones donde la rentabilidad diagnóstica es alta y con una curva de aprendizaje corta.
Para ello precisamos disponer de un ecógrafo clínico portátil cuyo importe asciende a 5.990 €.
La formación de los médicos implicados se llevaría a cabo por un médico internista del la Unidad del paciente crónico complejo sin coste adicional. El Servicio de oncología está compuesto por tres especialistas que recibirían la formación.
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¿En qué consiste la innovación? Definición del proyecto en detalle
El proyecto se llevara a cabo por el Servicio de Oncología Médica en colaboración con la Unidad de paciente crónico complejo del Servicio de Medicina Interna.
La formación de los profesionales se realizará por la Dra Pilar Cubo Romano, Médico Internista, Coordinadora de dicha Unidad. La Dra. Cubo cursó su tesis sobre el valor pronóstico de la valoración ecográfica de la VCI en pacientes con insuficiencia cardíaca. Asimismo, ha sido profesora en el Diploma de ecografía clínica de la Universidad Complutense de Madrid y ha participado como docente en varios cursos llevados a cabo por la Sociedad Española de Medicina Interna".
Criterios de inclusión:
Cualquier paciente oncológico atendido tanto en la consulta de Oncología médica como hospitalizado a cargo de nuestro Servicio es susceptible de realizarse está exploración.
No se trata de un proyecto de investigación sino de implementar está técnica en nuestro día a día para mejorar la atención integral del paciente. Esta técnica no pretende substituir exploraciones standard sino enfocar el diagnóstico de manera rápida y sencilla.
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Indicadores
5.1. Indicadores directos: Seguridad del paciente
- La canalización de vías centrales con control ecográfico disminuye de forma marcada las complicaciones asociadas al procedimiento (4-9). Asimismo, permite la canalización de vías periféricas de acceso complejo, evitando la necesidad de colocar catéteres venosos centrales y por tanto de las posibles complicaciones infecciosas de estos accesos (10).
- Permite guiar la toracocentesis y la paracentesis disminuyendo el riesgo de neumotórax asociado a la toracocentesis (11, 13). Por ese motivo, se puede considerar inadecuado realizar una toracocentesis «a ciegas», si se dispone de un ecógrafo en el centro.
- La ecografía puede evitar el sondaje vesical ante la sospecha clínica de una retención aguda de orina si en realidad el paciente no presenta este evento (14).
- Puede evitar realizar otros procedimiento diagnósticos innecesarios y por lo tanto la irradiación derivada de los mismos.
5.2. Indicadores indirectos:
- La formación en este campo nos puede servir como motivación personal haciéndonos más autónomos a la hora de enfocar el diagnóstico. Nos facilitará y ayudará a minimizar el riesgo de procedimientos que ya realizamos en nuestra práctica diaria (como toracocentesis, paracentesis…).
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Cierre
Slogan: La imagen a tu servicio.
No hay dudas de la gran utilidad que supone implementar la ecografía clínica en la práctica diaria. Es una técnica rápida, segura, reproducible, no invasiva que permite una aproximación diagnóstica y evita exploraciones y visitas innecesarias a los Servicios de Urgencias lo cual repercute negativamente en la calidad de vida de nuestros pacientes.
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Anexos
Tabla 1 Niveles de dificultad en ecografía clínica
Nivel 1
Nivel 2
Nivel 3
Detección de líquido libre abdominal (FAST)
x
Rinón y vejiga urinaria
x
Vena cava inferior
x
Vesícula y vía biliar
x
Aorta abdominal
x
Ecocardioscopia
x
Sistema venoso profundo de extremidades inferiores
x
Ecografía pulmonar
x
Para el nivel 1 se necesita realizar un mínimo de 20 exploraciones supervisadas, y para los niveles 2 y 3 entre 30 y 50 exploraciones para cada uno.
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Bibliografía
1.Torres Macho J, García Sánchez FJ, Garmilla Ezquerra P, et al. Documento de posicionamiento sobre la incorporación de la ecografía clínica en los servicios de Medicina Interna. Rev Clin Esp. 2018 Mar 5. pii: S0014- 2565(18)30048-1.
2. Cubo-Romano P, Torres-Macho J, Soni NJ et al. Admission inferior vena cava measurements are associated with mortality after hospitalization for acute decompensated heart failure. J Hosp Med. 2016 Nov;11(11):778-784.
(3). Kane RL, Huckfeldt P, Tappen R et al. Effects of an Intervention to Reduce Hospitalizations From Nursing Homes: A Randomized Implementation Trial of the INTERACT Program.. JAMA Intern Med. 2017 Sep 1;177(9):1257-1264.
(4). Shekelle PG, Pronovost PJ, Wachter RM, McDonald KM, Schoelles K, Dy SM, et al. The top patient safety strategies that can be encouraged for adoption now. Ann Intern Med. 2013;158:365-8.
(5). Hind D, Calvert N, McWilliams R, Davidson A, Paisley S, Beverley C, et al. Ultrasonic locating devices for central venous cannu- lation: Meta-analysis.
BMJ. 2003;327:361.
(6). Lamperti M, Bodenham AR, Pittiruti M, Blaivas M, Augoustides JG, Elbarbary M, et al. International evidence-based recommen- dations on ultrasound-guided vascular access. Intensive Care Med. 2012;38:1105-17.
(7). Troianos CA, Hartman GS, Glas KE, Skubas NJ, Eber- hardt RT, Walker JD, et al. Special articles: Guidelines for performing ultrasound guided vascular cannulation: Recom- mendations of the American Society of Echocardiography and the Society of Cardiovascular Anesthesiologists. Anesth Analg. 2012;114:46-72.
(8). Weiner MM, Geldard P, Mittnacht AJ. Ultrasound-guided vascular access: A comprehensive review. J Cardiothorac Vasc Anesth. 2013;27:345-60.
(9). Wu SY, Ling Q, Cao LH, Wang J, Xu MX, Zeng WA. Real-time twodimensional ultrasound guidance for central venous can- nulation: A metaanalysis.
Anesthesiology. 2013;118:361-75.
(10). Miles G, Salcedo A, Spear D. Implementation of a successful registered nurse peripheral ultrasound-guided intravenous cat- heter program in an emergency department. J Emerg Nurs. 2012;38:353-6.
(11). Barnes TW, Morgenthaler TI, Olson EJ, Hesley GK, Decker PA, Ryu JH. Sonographically guided thoracentesis and rate of pneu- mothorax. J Clin
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(12). Gordon CE, Feller-Kopman D, Balk EM, Smetana GW. Pneumothorax following thoracentesis: A systematic review and meta-analysis. Arch Intern Med. 2010;170:332-9.
(13). . Landers A, Ryan B. The use of bedside ultrasoundand communitybased paracentesis in a palliative care service. J Prim Health Care. 2014 Jun 1;6(2):148-51.
(14). Lee YY, Tsay WL, Lou MF, Dau YT. The effectiveness of implementing a bladder ultrasound programme in neurosurgical units. J Adv Nurs. 2007;57:192-200.