Proyecto para la valoración geriátrica integral del paciente oncológico dirigido a la mejora de la calidad de vida y la eficacia de los recursos sanitarios. Por implementar

El siguiente proyecto trata de realizar un modelo de valoración geriátrica integral (V.G.I) que permita mejorar el manejo de los pacientes ancianos atendidos en el Servicio de Oncología Radioterápica del Hospital Universitario San Cecilio de la Provincia de Granada, dado que, estos pacientes por sus propias características, son más vulnerables y frágiles a la hora de plantearnos tratamientos oncológicos tanto radicales como paliativos; nuestra idea es, formar un equipo multidisciplinar con los profesionales que de forma habitual tratan a este grupo y realizar en conjunto por medio de entrevistas con cribados básicos y escalas específicas, valoraciones que nos ayuden a conocer, previo tratamiento, los déficit que puedan presentar en las diferentes esferas (funcional, neurológica, social, nutricional, comorbilidades) de tal manera de definir su situación en cuanto a fragilidad, valorar la posibilidad de intervenciones específicas que mejoren dichas carencias y les permitan, ser candidatos de tratamientos oncológicos estándares o mantener dichas intervenciones, ofreciéndoles una mejora en calidad de vida aunque no se plantee un tratamiento activo desde el punto de vista oncológico, teniendo siempre presente la comunicación estrecha, clara y empática con el paciente y su familia para que se sientan orientados y seguros a la hora de continuar con el proceso vital que le corresponda teniendo a un especialista del equipo como referente.

  1. Introducción

    Más de 200.000 personas son diagnosticadas anualmente de cáncer en España1. Este dato supone, en términos prácticos de riesgo individual, que uno de cada 3 habitantes de nuestro país será diagnosticado de cáncer en algún momento de su vida.

    Uno de los aspectos más frecuentemente olvidados sobre el impacto que supone el cáncer en nuestro país es el de la frecuencia de la enfermedad en las personas de más de 65 años. El factor de riesgo que más se asocia al desarrollo de cáncer es la edad2; cuantos más años vivimos, mayor es la probabilidad de ser diagnosticado de esta enfermedad. La mitad de los nuevos casos de cáncer que se van a diagnosticar en el futuro y 2/3 de las muertes causadas por esta patología, se producirán en personas de más de 65 años.

    El progresivo envejecimiento de nuestra población (actualmente ya el 18% de la misma tiene más de 65 años y se estima que en el año 2050 serán el 34% de todos los habitantes)3 y la mayor incidencia de cáncer en edades avanzadas hace que cada vez sea mayor el grupo de pacientes ancianos susceptibles de recibir un tratamiento oncoespecífico. La atención al paciente de edad avanzada con cáncer se ha convertido en un problema clínico de primer orden.

    Los cambios fisiológicos que aparecen en el proceso de envejecimiento se asocian a un aumento en el riesgo de padecer cáncer, pero también afectan a la propia actividad tumoral y a la respuesta y tolerancia al tratamiento. El envejecimiento es, además, un proceso complejo que, cambios fisiológicos aparte, puede influir en la capacidad de la persona para afrontar la enfermedad y el tratamiento, y afectar a su bienestar, autonomía, sentimientos y emociones2.

    La Oncogeriatría no es una disciplina nueva en sí misma, sino el punto donde convergen 3 aspectos clave de nuestra situación demográfica y sanitaria: el envejecimiento poblacional, la mayor incidencia de cáncer en el paciente de edad avanzada y la complejidad del manejo del paciente anciano. El objetivo de la Oncogeriatría ha de ser optimizar la atención global que el paciente anciano con cáncer requiere.

    Aunque en los últimos años ha aumentado considerablemente el número de ensayos clínicos diseñados específicamente para personas mayores aún es escaso la representación de este grupo poblacional en la literatura, lo que dificulta disponer de la evidencia científica necesaria a la hora de plantear protocolos terapéuticos.

    Lo que sí ha sido probado y reconocido por los profesionales sanitarios es que la edad cronológica no representa, en absoluto, la situación biológica del paciente. El envejecimiento se caracteriza por una gran heterogeneidad en el estado de salud y, por tanto la edad por sí sola no puede emplearse como variable discriminatoria a la hora de decidir una opción terapéutica2. La decisión sobre el tratamiento antineoplásico que ha de recibir un paciente debe basarse, no solo en la información sobre el tumor, sino también en la capacidad física y mental, y situación social del paciente para afrontar y tolerar el tratamiento. Ni la edad es suficiente para contraindicar un tratamiento, ni el diagnóstico de cáncer ha de suponer automáticamente la indicación de este. Es preciso realizar una valoración en profundidad que incluya, además de los aspectos médicos, otros que son igualmente importantes como la situación física, mental (cognitiva y emocional) y la cobertura sociofamiliar.

    Existe base científica que apoya la necesidad de que el paciente anciano con cáncer que vaya a recibir un tratamiento oncoespecífico debe ser evaluado de forma específica mediante una valoración geriátrica integral (VGI)4. La VGI es una herramienta de valoración que evalúa de manera integral todos aquellos aspectos de la vida del paciente que pueden tener un impacto en el desarrollo de la enfermedad y en la respuesta al tratamiento5–7. La VGI será útil para detectar la posible presencia de fragilidad. Aunque la definición de fragilidad no está consensuada, se considera a aquel síndrome clínico, fruto de una disminución de las reservas fisiológicas, que condiciona una menor capacidad de respuesta al estrés y que se asocia a mayor riesgo de incapacidad y mayor morbimortalidad8. Se ha demostrado que la fragilidad se relaciona con malos resultados terapéuticos.

    La población anciana a nivel nacional está en continuo aumento. España sigue su proceso de envejecimiento. Según los datos del Padrón Continuo (INE) a 1 de enero de 2017 había 8.764.204 personas mayores (65 y más años), un 18,8% sobre el total de la población (46.572.132). Sigue creciendo en mayor medida la proporción de octogenarios; ahora representan el 6,1% de toda la población, y este grupo seguirá ganando peso entre la población mayor en un proceso de envejecimiento de los ya viejos. Según la proyección del INE, en 2066 habrá más de 14 millones de personas mayores, 34,6% del total de la población que alcanzará los 41.068.643 habitantes. 1

    El proceso de envejecimiento y la gran variabilidad existente en la población geriátrica implican que, para hacer un abordaje adecuado del paciente, se deba considerar la edad fisiológica del anciano, y no su edad biológica.

    La consecuencia de este aumento generacional, inevitable, es el aumento del consumo de recursos sanitarios y sociales por las personas de edad más avanzada, llegándose a una verdadera «Geriatrización de la Medicina», que se traduce en los siguientes puntos concretos:

    — Mayor incidencia de enfermedad, con frecuente coincidencia de varias patologías en un mismo individuo (concepto de comorbilidad).

    — Mayor tendencia a la cronicidad de las enfermedades.

    — Mayor prevalencia de situaciones de incapacidad.

    — Mayor utilización de la Atención Primaria de salud.

    — Mayor consumo de fármacos.

    — Mayor ocupación de camas hospitalarias.

     — Mayor necesidad de cuidados continuados.

     — Mayor utilización de recursos sociales.3

    Para ello, es preciso hacer una evaluación somera, especifica e individualizada a cada uno de los ancianos con diagnóstico de cáncer que acudan a nuestra consulta, que inicialmente clasifique al paciente para posteriormente realizar la valoración geriátrica integral (VGI), que es la herramienta clave que permite evaluarlos de forma adecuada, e incluso orienta la toma de decisiones "individualizada en los pacientes geriátricos con diagnóstico de cáncer”. Debido a que la realización de la VGI requiere de tiempo y para ello la carga asistencial hospitalaria se vería afectada, se están desarrollando diferentes herramientas de cribado que facilitan centrar la atención en el paciente, al seleccionar aquellos ancianos que deban someterse a una VGI y aquellos en los que esta no sea necesaria. Se han publicado distintos modelos de VGI en la Oncogeriatría y se han desarrollado distintas herramientas de cribado de fragilidad; los más conocidos son el cuestionario Vulnerable Elders Survey-13 (VES-13) y el cuestionario G-8. 2

    Nuestro estudio se centrará en el siguiente algoritmo:

     VER ANEXOS 

     

     

     

  2. ¿Cuál es el problema? ¿Cuál es la solución?

    1. Problema actual

       

      El problema es que no contamos con un modelo a seguir en cuanto al manejo individualizado del paciente anciano con diagnóstico de cáncer en los hospitales de Andalucía lo que lleva a una atención sistemática no ajustada a esta población, que puede complicar en vez de favorecer tanto la calidad de vida como la supervivencia del paciente.

    2. Solución

      Tal como propone la Sociedad Internacional de Oncología Geriatrica para pacientes con cambios propios a su edad (ver anexos) se trata de elaborar un protocolo que incluya un cribado y posteriormente, según resultados, una valoración geriátrica integral que tras evaluación por un comité multidisciplinar pueda utilizarse como herramienta para decidir qué opciones de tratamiento se deben instaurar en este grupo, bien sea, tratamientos oncológico-activos estándares, intervenciones previas para mejorar la situación basal del paciente permitiendo que sea o no candidato de un tratamiento oncológico o, directamente, intervenciones dirigidas a mejorar de calidad de vida sin plantearse algún tratamiento oncológico, consensuando siempre dicha decisión con las explicaciones pertinentes, con el paciente y su familia.

  3. ¿Por qué llevarlo a cabo?

    Porque con ello se mejoraría la calidad asistencial onco-geriátrica a nivel de los servicios Andaluces, tomando en cuenta que este grupo de pacientes representan un volumen de gran importancia que año tras año va cogiendo más peso e importancia para la población en general y en especial para el sistema sanitario, ajustando los tratamientos y recursos que poseemos, en la actualidad, a las necesidades del paciente anciano.

    La realización de la VGI nos ayudará a crear un sistema de estratificación de los pacientes en función del grado de fragilidad. La propuesta por Balducci clasifica los pacientes en 3 tipos 11:

    -          Tipo 1: paciente funcionalmente independiente sin grandes comorbilidades. Candidato a recibir el tratamiento oncoespecífico en condiciones estándar.

    -          Tipo 2: paciente parcialmente dependiente con no más de 2 comorbilidades. Puede beneficiarse de un tratamiento oncoespecífico modificado con intención estándar.

    -          Tipo 3: paciente dependiente, con 3 o más comorbilidades o presencia de un síndrome geriátrico. Candidato a tratamiento sintomático exclusivamente.

    Para conseguir los mejores resultados, el abordaje integral del paciente de edad avanzada con cáncer requiere la intervención de un equipo multidisciplinar.

    A nivel económico nuestro objetivo es invertir el dinero recibido de esta beca para gestionar el trabajo logístico, la promoción del estudio, la preparación del material a utilizar, así como la inversión en dos tabletas electrónicas donde podamos descargar la app de Angelini ® y realizar de forma rápida y segura los cribados y posteriormente las escalas de valoración geriátrica integral a cada paciente siendo almacenadas en informes individuales protegiendo los datos de los pacientes e identificándolos solo con  números. El equipo humano será aportado por el centro hospitalario donde trabajamos adaptándonos a las cargas asistenciales de cada área pero con un gran incentivo de querer hacer un trabajo común centrado en atención oncológica del anciano.

  4. ¿En qué consiste la innovación? Definición del proyecto en detalle

    La metodología del estudio será de la siguiente manera:

    Previo inicio del proyecto y habiendo conformado el comité multidisciplinar, se informará a las diversas áreas sanitarias que puedan verse involucrados en nuestro proyecto del protocolo que se propone y se tendrá en cuenta su opinión como parte importante del desarrollo de este.

    Pasos por seguir:

    1.       Incluir en el estudio a todo paciente de 65 años o más, derivado al servicio de Oncología Radioterápica del H. Universitario San Cecilio de Granada en un periodo de seis meses.

    1. Realizar en la primera consulta el cuestionario de cribado G8 por medio de la App “Calculadora” que ha creado Angelini ® para la valoración de la fragilidad en el paciente anciano, después de ella si el resultado es mayor o igual a 14 se continuará con el plan terapéutico común para el resto de tumores y enfermedades oncológicas, si por el contrario es menor a 14, se realizaran las escalas específicas determinadas por nuestro equipo multidisciplinar a fin de establecer las áreas que requieren intervenciones específicas, por lo que se planteara en el Comité que áreas de intervención requiere el paciente y se derivara de forma preferente a los especialistas pertinentes, Trabajadora social, Enfermera gestora de casos, Nutrición, Psicooncóloga, entre otros.
    2. Evaluación de resultados según opciones tomadas en cada caso y situación.
    3. Presentación del estudio y resultados a la junta directiva de la Sociedad Andaluza de Oncología a fin de proponer un proyecto regional con incorporación de mejoras tras la primera fase realizada.
    4. Continuar con el protocolo en nuestro centro y desarrollar un manual de manejo para el resto de los compañeros que trabajan en el área de Oncogeriatría.
  5. Indicadores

    Directos.

    -          Calidad de vida.

    -          Valoración Coste- efectividad.

    -          Nivel de Satisfacción de la familia.

    -          Formación de equipos multidisciplinares.

    Indirectos:

    -          Formación profesional

    -          Capacitación del personal sanitario.

    -          Protocolización del trabajo.

    -          Establecimiento de circuitos en Atención Primaria y Servicios hospitalarios.

  6. Cierre

    La elaboración y puesta en marcha del cribado y posterior valoración geriátrica integral, representara una forma de trabajo interdisciplinar que busca disminuir la atención globalizada del paciente oncológico y centrarse en un grupo susceptible a mayores factores adversos y compromisos secundarios dada sus propios cambios fisiopatológicos acorde a la edad.

    Sin dejar de destacar la importancia de centrarnos en cual es nuestro objetivo terapéutico acorde al contexto clínico, social, cognitivo, nutricional y de comorbilidad del paciente anciano. Por medio de este proyecto incentivamos a mantener de forma activa y presente el papel del Oncólogo Radioterápico en la toma de decisiones en este caso no para tratar sino para elegir la mejor opsción según cada paciente, promoviendo la humanización sanitaria y el adecuado uso de los recursos sanitarios respetando los deseos y prioridades del paciente y su familia. 

  7. Anexos